1.一般症状　　好发于中、老年人。多有动脉硬化症及高血压病史，或有糖尿病、冠心病、高脂血症病史，以及家族史。常在安静或休息状态卒中样发病。动脉硬化性脑梗死的症状可有头昏、头痛、一过性肢体麻木无力等前驱症状。可反复多次TIA发作。　　2.动脉硬化性脑梗死的临床类型　　(1)完全性卒中(complete stroke)：发病后神经功能缺失症状较重较完全，常于数小时内(<6小时)达到高峰。　　(2)进展性卒中(progressive stroke)：发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。　　(3)可逆性缺血性神经功能缺失(reversible ischemic neoro-logical deficit，RlND)：发病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。　　3.动脉硬化性脑梗死的脑梗死分类　　1.腔隙梗死　　多为高血压长期作用于小动脉及微小动脉，致管壁呈脂质透明样变而引起，所累血管多在200μm以下，形成腔隙在0.5～15mn，好发于基底节、内囊、丘脑、大脑白质，脑桥等处，可为1个或数个，动脉硬化性脑梗死的临床表现有纯运动性偏瘫，纯感觉性卒中，共济失调性轻偏瘫，感觉运动性卒中，构音障碍-手笨拙综合征及其他形式腔隙综合征。　　2.大面积脑梗死　　约占脑梗死10%，多见于50岁以上患者，起病急，进展快、除病灶症状外，动脉硬化性脑梗死尚有颅高压征、意识障碍及原发病相应症状，因病变较大，合并症多，预后差。　　3.出血性脑梗死　　有近期内脑梗死的病史，且在其病情稳定后又现症状加重.扩大或出现新征，常伴颅内压增高、意识障碍、脑膜刺激征，多见于大面积梗死。　　4.分水岭脑梗死　　为两支主要脑动脉分布的边缘带发生脑梗死，多由严重低血压或血流动力学紊乱引起，可分前、后及皮质下等天幕上分水岭脑梗死。也可见于天幕下小脑各动脉边带分水岭脑梗死。动脉硬化性脑梗死的临床表现：①前分水岭梗死：居大脑前中动脉边带区，有轻偏瘫及半身感觉障碍，以下肢明显，伴皮质型运动性失语及精神、情绪改变。②后分水岭梗死：有皮质感觉障碍，偏盲或下象限盲，感觉性失语，失用，空间忽略症等。③皮质下分水岭梗死;可表现为轻偏瘫、偏身感觉障碍，不全运动性失语等。④小脑分水岭梗死：具轻度小脑性共济失调症。

　　诊断　　定位症状与体征　　动脉硬化性脑梗死的诊断下约4/5发生于颈内动脉系统，仅1/5发生于椎-基底动脉系统。　　(1)颈内动脉闭塞综合征：①病灶侧失明-对侧偏瘫(交叉性失明-偏瘫二联征)。②病灶侧Horner征-对侧偏瘫(交叉性Hornet-偏瘫二联征)。③发作性晕厥-偏瘫。④精神障碍-偏瘫。⑤对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等;主侧半球受累可有失语症。　　(2)大脑中动脉主干闭塞综合征：①三偏症状：病灶对侧中枢性面舌瘫及偏维，偏身感觉障碍和偏盲或象限盲;上下肢瘫痪程度基本相等;大面秘额、顶、颞叶梗死时甚而可出现严重脑水肿、高颅压综合征或发生脑疝。②皮质支受损：上半部分支多表现为对侧以面、舌、上肢为重的感觉、运动障碍，主侧尚有运动性失语症;下半部分支则表现为对侧同向性下或上象限盲及感觉性失语、失用等征。③深支受累不论是内外分支均以腔隙梗死为多见，常表现纯运动性卒中或感觉运动性卒中等“一偏”或“两偏”征。亦可伴偏盲征。④主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍。　　(3)大脑前动脉主下闭塞综合征：①主干受损常有对侧偏瘫及感觉障碍、精神症状、记忆障碍、意识障碍、尿便失禁。②皮质支受累常表现为对侧下肢的皮质型感觉及运动障碍，精神障碍、遗忘、虚构、排尿排便失禁等。③深支受累可致对侧面舌及上肢轻瘫，常有额叶性共济失调。④主侧半球病变可见上肢失用，动脉硬化性脑梗死患者亦可出现Broca失语。　　(4)脉络膜前动脉受累征：可表现似大脑中动脉的三偏征及失语症，同测瞳孔扩大及对光反射迟钝及偏身感觉过敏，忽略症及偏瘫侧血管运动障碍，肢体水肿等。　　(5)后交通动脉受累征：可产生丘脑外侧、丘脑下部及底丘脑有关症候，如多汗、血管运动障碍、交感神经机能亢进、内分泌障碍及偏侧投掷运动。　　(6)大脑后动脉受阻征：①主干受累征：可表现为对侧偏身感觉障碍、感觉过敏、丘脑性疼痛及丘脑手，轻偏瘫、偏盲、健忘性失语、视觉失认症等。双侧受损可有皮质盲、精神肓及Anton综合征。②皮质支受累征：动脉硬化性脑梗死可表现为皮质型偏盲。视觉失认、失读症、健忘性失语、记忆障碍等。③深支受累征：大脑脚综合征：即Weber syndrome：为同侧动眼神经麻痹，对侧中枢性偏瘫;下红核综合征(Benadikt)：病变对侧不随意运动、肌张力增高、运动过度，同侧呈动眼神经麻痹;上红核综合征：为丘脑穿通动脉受阻而表现为小脑共济失调、短暂性舞蹈样手足徐动及轻度丘脑型感觉障碍;丘脑综合征(Dcjerine)：为丘脑膝状体动脉阻塞所致表现为对侧偏身感觉障碍、共济失调、偏盲、自发剧痛、暂时性轻瘫及舞蹈样手足徐动动作。　　(7)小脑后下动脉受累综合征(Wallenberg)：病变侧8、9、10脑抻经受损征及共济失调，Horner征及交叉性感觉障碍。　　(8)小脑前下动脉受损征：病变同侧周围面瘫，H0rner征，小脑共济失调及交叉性感觉障碍，向病侧注视麻痹、伴眩晕、呕吐、眼震。　　(9)小脑上动脉闭塞征：病侧小脑共济失调、Horner征、向病侧注视麻痹，病变对侧偏身感觉呈痛-触分离性感觉障碍。　　(10)基底动脉受阻征：①主_干受累如完全阻塞，则迅即昏迷、四肢瘫痪及多数脑神经受损征，瞳孔偏小或大小不等，高热，常迅即死亡。②不全阻塞常现各脑神经受损征的交叉性偏瘫征，及上述小脑动脉与大脑后动脉受累征，此外尚可出现去大脑强直，闭锁综合征，无动性缄默等意识及肌张力障碍等。③双侧脑桥基底部梗死：闭锁综合征(locked-in syndrome)：动脉硬化性脑梗死病人意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。　　4.辅助检查　　(1)血液：高脂血症，血糖高、血黏度异常、血流变学异常。　　(2)颅脑CT：多数脑梗死病例于发病后24小时内CT不显示密度变化，24～48小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶。　　(3)颅脑MRI：动脉硬化性脑梗死的诊断能清晰显示小病灶及后脑干的梗死灶，脑梗死数小时内，病灶区即有MR信号改变，呈长T1、长T2信号。功能性MRI如弥散加权MRI可于缺血发生后半小时显示长T1，长T2梗死灶。　　(4)脑血管造影——DSA、CFA或MRA：可显示血管狭窄和闭塞的部位、明确病因。　　(5)彩色经颅多普勒：可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉粥样硬化斑或血栓形成所导致的血流速度及频谱形态异常，电可用于栓子的监测。　　(6)SPECT、PET：可示梗死灶区血流量、代谢降低或消失。　　(7)超声心动图检查：有助于发现心脏附壁血栓、心房黏液瘤和二尖瓣脱垂。　　动脉硬化性脑梗死的鉴别诊断　　(1)脑出血：常在活动中起病，发病时血压急剧升高，症状在数十分钟至数小时达到高峰.常有头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠、瞳孔不等大等颅内压增高症状，多为均等性偏瘫(内囊)，较重的病患者可查及血性脑脊液和脑膜刺激征，CT显示脑实质内高密度病灶。　　(2)脑栓塞：起病急骤，症状迅速达高峰;常有短暂意识障碍、部分可伴有癫痫发作;常有心脏病史、高血压史、动脉硬化史、手术或外伤史;特别是合并有心房颤动者应警惕脑栓塞。　　(3)颅内占位性病变：颅内肿瘤卒中样起病或颅内肿瘤突发出血，出现局限性神经功能缺失症状时，可能与脑梗死混淆.因此应做较全面的体检。

　　动脉硬化性脑梗死的治疗概要：　　动脉硬化性脑梗死急性期维持水和电解质平衡，监控血糖，超早期溶栓治疗，降纤治疗，抗凝治疗，抗凝治疗，抗血小板聚集治疗等。丹参或复方丹参注射液、清开灵等中医治疗。配各种理疗、推拿、按摩、针灸等治疗。　　动脉硬化性脑梗死的详细治疗：　　治疗　　1.目前尚无统一规范的治疗方案，提倡超早期治疗(发病后3～6小时);综合保护治疗(针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行应进行综合保护治疗);个体化治疗;整体化观念(综合考虑脑与心脏及其他器官功能的相互影响);动脉硬化性脑梗死的治疗注重预防性干预(对卒中的危险因素给予纠正措施)。　　2.急性期治疗参考方案　　(1)基础治疗：①平卧，头部可抬高15。-30°动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞除外)。②保持呼吸道通畅，严重缺氧的患者经鼻吸氧(流量2～4ml/min)。③监控血糖，当血糖达10mmol/L时需使用胰岛素，注意防止发生低血糖。④体温高于38℃，动脉硬化性脑梗死的治疗应给予物理降温或相应的药物。⑤吞咽困难或因其他原因不能饮水、进食者，病后48～72小时插鼻饲管，以维持营养或保证口服药物治疗，防止吸入性肺炎。⑥尽量用生理盐水维持水和电解质平衡。⑦调控血压：缺血性脑卒中急性期，为保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗。在发病后第一个24小时，维持血压在较高水平尤其重要。⑧降低颅内压：有颅压增高症状的动脉硬化性脑梗死患者控制液体入量，原则上维持每日300～500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态;渗透性脱水：20%甘露醇或10%甘油果糖，剂量视症状轻重酌定;严重的颅内压增高可考虑减压手术。　　(2)超早期溶栓治疗：　　1)发病不超过3～6小时;年龄<70岁;半年内无卒中和心肌梗死史;发病时血压<24.6/14.7kPa(185/110mmHg);头颅CT排除脑出血，且无急性梗死的影像学征兆。　　2)排除标准：BP>185/110mmHg;心房颤动;出血性疾病或凝血机制不正常;心包炎、附壁血栓或心梗后室壁瘤;有明确的颅内出血史者;30天内有实质性脏器手术史;30天内有外伤史、出血史;90天内有头部外伤史;妊娠、哺乳或30天内有分娩史;严重的心、肺、肝、肾疾患，癌肿等;血糖<2.75mmol/L(50mg/dl)或>22mmol/L00mg/dl)，血小板<10万/mm3;头颅CT有异常高密度影，占位效应明显。　　3)常用药物：尿激酶(UK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(n—PA)。尿激酶：静脉溶栓100万～200万u/次;动脉内溶栓50万～70万U/次。rt-PA：g/kg，动脉硬化性脑梗死的治疗一次性给药总量的10%，其余静脉滴注1小时。　　3.降纤治疗　　(1)蛇毒制剂：东菱迪美：首日10BU(巴曲酶单位)，溶于生理盐水100ml中，1小时内缓慢静脉滴注;第三和第五天5 BU～10 BU，静脉滴注。　　(2)国产降纤酶：剂量和用法同上，治疗中严密观察纤维蛋白元水平和出血倾向。　　4.抗凝治疗　　(1)低分子肝素：0.3～0.6ml，1～2次/天，膜壁皮下注射。　　(2)华法林：用药前检查凝血酶原时间及活动度，动脉硬化性脑梗死的治疗首日5～10mg口服，次日半量，以后根据凝血酶原时间及活动度给予维持计量(一般为2.5～5mg)，用药期间凝血酶原活动度维持在20%～40%。　　5.抗血小板聚集治疗　　确诊为缺血性卒中后可立即开始抗血小板聚集治疗。动脉硬化性脑梗死的治疗选用阿司匹林50～100mg/d;或抵克力得250mg/d;或氯吡格雷75mg/d。　　6.其他药物治疗　　钙拮抗剂、α受体阻滞荆、抗自由基疗法、抗兴奋氨基酸治疗、护脑疗法、改善脑循环疗法、改善脑代谢疗法等。　　7.中医药治疗选用：醒脑静注射液、川芎嗪注射液、丹参或复方丹参注射液、清开灵等。　　8.外科治疗　　动脉硬化性脑梗死的手术如颈动脉内膜切除术、颅内外动脉吻合术、血管内支架置入术，颅内外血管经皮腔内血管成形术等。　　9.康复治疗及心理治疗　　动脉硬化性脑梗死的预防早期即开始肢体及言语，吞咽、呼吸功能的训练和锻炼，并配各种理疗、推拿、按摩、针灸等治疗。

　　病因、病理生理　　1.动脉硬化性脑梗死的主要病因是动脉粥样硬化斑导致管腔狭窄和血栓形成。以大脑中动脉、前动脉和后动脉的起始部，颈总动脉与颈内、外动脉的分叉处多。高血压引起的中、小动脉硬化，动脉中膜钙化、弥漫性小动脉硬化及微小动脉玻璃样变性也是动脉硬化性脑梗死的血管病变基础。其发病与血脂质代谢异常、内皮细胞受损、高血压、血液流变学、血流动力学等改变密切相关。　　2.脑缺血性病变病理分期　　(1)超早期(1～6小时)：病变区脑组织尚无明显改变。　　(2)急性期(6～24小时)：缺血区脑组织苍白，呈明显缺血性改变。　　(3)坏死期(24～48小时)：可见大量神经细胞消失.腔质细胞坏变，脑组织明显水肿。　　(4)软化期(3天一3周)：病变区液化变软。　　(5)恢复期(3～4周后)：小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此期持续数月至2年。