【临床表现】　　1.瘙痒由于胆小管炎症性梗阻产生不全性梗阻性黄疸，血中胆盐浓度增高刺激末梢神经而胆汁性肝硬化的表现出现皮肤瘙痒，常是病人的早期主诉。　　2.腹泻由于肠腔内缺乏胆盐，影响食物中脂肪的乳化及吸收，引起脂肪泻。　　3.腰背疼痛　　由于脂肪消化吸收障碍，导致维生素D和钙吸收不良，胆汁性肝硬化的症状可产生骨质软化和骨质疏松而腰背疼痛，且易发生骨折。　　4.夜盲　　因脂肪消化吸收障碍，导致维生素A吸收不良而引起。　　5.黄疸　　由于胆小管炎症性梗阻产生梗阻性黄疸，早期可无，随病情发展黄疸逐渐加重。　　6.色素沉着　　由于瘙痒皮肤可致色素沉着，以搔抓部位色素最深，皮肤变厚而粗糙。　　7.黄色疣因血清中胆固醇持续性增高，组织细胞吞噬大量胆固醇而形成黄色疣，常见于眼睑内眦部。　　8.肝脾肿大及腹水由于长期淤胆，胆汁性肝硬化的症状为肝脏常明显肿大，质硬、表面光滑或呈细颗粒状，脾脏也常明显肿大。晚期常有腹水。　　9.贫血由于脾功能亢进、食管静脉曲张破裂出血及溶血因素，可发生贫血。　　10.出血由于脂肪消化吸收障碍，导致维生素K吸收不良，产生凝血机制障碍;晚期肝功能衰竭时，凝血功能严重受损。

　　【诊断】　　1.病史　　中年以上女性，出现明显皮肤瘙痒、较长期深度黄疸、肝脾肿大，而一般情况尚佳者可考虑本病。　　2.症状及体征见临床表现。　　3.辅助检查　　(1)实验室检查　　1)血清胆红素增高;尿胆红素阳性，胆汁性肝硬化的诊断为尿胆原减少或缺乏，粪胆原减少，粪中脂肪酸和脂肪酸钙含量增加。　　2)碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶增高;胆固醇和磷脂增高。　　3)血清白蛋白降低，球蛋白增高，白球蛋白比值下降或倒置。　　4)凝血酶原常减少，凝血酶原时间延长。　　(2)免疫学检查：90%以上血清线粒体抗体阳性，免疫抑制剂治疗后并不消失;1/3病例胆管细胞抗体、少数患者平滑肌抗体及抗核抗体阳性;IgM明显增　　高，淋巴细胞转换率常降低。　　(3)B超检查：胆汁性肝硬化的检查肝脏增大，实质光点较粗，回声较强，分布欠均匀;可见肝内胆管扩张，而肝外胆管很细，胆囊很小;脾脏增大，门静脉增宽，或有腹水。　　(4)X线检查：胆管造影可排除肝外胆道梗阻;X线钡餐可显示食管胃底静脉曲张;骨骼X线可示骨质疏松、骨质软化或骨折。　　(5)肝穿活组织检查：对确诊有重要价值。如胆汁淤积严重，或出血倾向明显，应谨慎进行。　　【鉴别诊断】　　1.迁延时久的药物性肝内淤胆有服用有关药物史，在服药后数周内发病，黄疸可持续数月或数年。胆汁性肝硬化的诊断常伴有血中嗜酸细胞增高。肝组织活检仅见毛细胆管淤胆，无汇　　管区胆管破坏。常见药物有氯丙嗪、甲睾酮、磺胺、砷剂等。　　2.硬化性胆管炎本病少见，病因不明。多见于男性，病程发展缓慢，可经数月至数年的进行性梗阻性黄疸，约半数合并溃疡性结肠炎、cmhn病。同时侵犯肝内　　和肝外胆道系统，表现为大胆管炎性狭窄。线粒体抗体和抗核抗体阴性。逆行胰胆管造影有助于诊断。　　3.a1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肝硬化多见于婴幼儿，胆汁性肝硬化的诊断表现为胆汁淤积性黄疸，数年后或成年时出现肝硬化，肝脾肿大，胆红素及碱性磷酸酶增高。主要特征为　　a1-球蛋白(含a1一抗胰蛋白酶)明显降低。肝活检组织用PAs或荧光染色可见肝细胞内有特征性的球状包涵体。　　4.肝炎后肝硬化多见于男性，常无明显皮肤瘙痒，黄疸不常见，肝脏早期肿大，晚期可缩小，表面不平，呈结节状，脾脏呈中度肿大，碱性磷酸酶正常或稍高，血　　清胆固醇正常或降低，自身抗体多为阴性，其病在肝细胞，而非胆管。　　5.宿主　　移植体排异反应见于骨髓移植、肝移植胆汁性肝硬化患者，移植体的淋巴细胞攻击胆管引起汇管区炎症、胆管破坏、消失，但多核白细胞常见，嗜酸细胞和浆细胞少，组织学所见　　似小叶性肝炎。

　　胆汁性肝硬化的治疗概要：　　胆汁性肝硬化肝胆湿热治疗宜疏肝利胆，清热利湿。脾胃寒湿治疗宜温中化湿，健脾和胃。肝脾血瘀治疗宜活血化瘀，行气利水。脾肾阳虚治疗宜温补脾肾，行气利水。对症治疗。对本病施行肝移植手术，疗效甚好。　　胆汁性肝硬化的详细治疗：　　【治疗】　　一、辨证论治　　(一)肝胆湿热　　1.临床表现初起目睛发黄，进而全身发黄，色泽鲜明，皮肤瘙痒，口干口渴，小便赤黄，大便油腻，舌红苔黄腻，脉弦滑。　　2.辅助检查　　(1)实验室检查：为阻塞性黄疸之表现，可有白细胞增高。　　(2)免疫学检查：血清线粒体抗体、胆管细胞抗体、平滑肌抗体及抗核抗体可为阳性，IgM明显增高，淋巴细胞转换率常降低。　　(3)B超检查：常有肝脏增大，肝内小胆管扩张而肝外胆管很细，胆囊小，脾亦增大。　　3.病机分析湿热内蕴，熏蒸肝胆，肝疏泄不利，致胆汁不循常道而外溢，故见全身发黄，小便赤黄;湿盛则痒，故皮肤瘙痒;热盛伤阴，故口干口渴;湿邪下注，　　故大便油腻;舌红苔黄腻，脉弦滑为湿热内蕴之征。此型多为本病之早期，可有胆系感染。　　4.治疗宜疏肝利胆，清热利湿。　　(1)中药汤剂：常用四逆散合茵陈蒿汤加减。　　方解：柴胡人肝胆，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，白芍敛阴养血柔肝，二药相伍，敛阴和阳，条达肝气;胆汁性肝硬化的治疗用枳实配柴胡解郁开结，伍白芍理气和血;茵陈清热利湿退黄，栀子清泄三焦湿热，大黄降泄胃肠瘀热;茵陈配栀子使湿热从小便而去;茵陈配大黄，使瘀热从大便而解，甘草调和诸药，合奏疏肝利胆，清利湿热之功。　　加减：若热重于湿，可酌加大青叶、虎杖、田基黄等;若湿重于热，胆汁性肝硬化的治疗可酌加车前子、猪苓、泽泻、茯苓等;气滞腹胀者可加木香、厚朴;肝郁胁痛者，可加郁金、延胡索、川楝子。亦可选中满分消丸改汤剂加减治疗。　　(2)针灸：取胆俞、阴陵泉、太冲、内庭以清化湿热，疏泄肝胆。每日1次，留针30分钟，lO次为1疗程。　　(3)耳穴贴压：取胰胆、肝、睥、三焦、耳背肝、耳迷根以疏肝利胆.清热利湿，活血通络，通利水道。先压一耳。3天后换另一耳.每次每穴揉按30秒钟左右，每日3-5次，15天为1疗程。　　(二)脾胃寒湿　　1.临床表现身目俱黄，色泽晦黯，食少神疲，腹胀便溏，口淡不渴，轻度皮肤瘙痒。舌淡苔白腻，脉濡缓或沉迟。　　2.辅助检查　　(1)实验室检查：为阻塞性黄疸之表现。　　(2)免疫学检查：血清线粒体抗体、胆管细胞抗体、平滑肌抗体阳性，IgM明显增高，淋巴细胞转换率常降低。　　(3)B超检查：肝大，肝内小胆管扩张;胆囊充盈欠佳，张力低，收缩功能不良;脾大，门静脉增宽。　　3.病机分析素体脾阳不足，或后天失调，致脾虚而寒湿内停，胆汁受阻外溢，故身目发黄而色泽晦黯;脾虚失运，故食少神疲，腹胀便溏;阳虚湿盛，故皮肤痒而口淡不渴;舌淡苔白腻，脉濡缓、沉迟为脾胃阳虚，寒湿内停之征。此型多为本病之中后期。　　4.治疗宜温中化湿，健脾和胃。　　(1)中药汤剂：胆汁性肝硬化的治疗常用柴胡疏肝散合茵陈术附汤加减。　　方解：柴胡、白芍疏肝调阴阳;枳实、香附理气解肝郁，陈皮理气和胃，茵陈除湿退黄，附子、干姜温中散寒，白术、甘草健脾和中。　　加减：便溏重，加茯苓、泽泻、车前子;胁痛加郁金、赤芍。亦可选用实脾饮加减治疗。　　(2)针灸：取胆俞、脾俞、阳陵泉、三阴交以温化寒湿，健脾利胆。每日1次，留针30分钟，10次为1疗程。　　(3)耳穴贴压：取腹、脾、耳背肝、三焦、胃以疏肝利胆，健脾祛湿，活络止痛，通利水道。胆汁性肝硬化的治疗先压一耳，3天后换另一耳，每次每穴揉按15秒钟左右，每日3～5次，15天为1疗程。　　(三)肝脾血瘀　　1.临床表现身目俱黄，色泽不甚鲜明，伴色素沉着，瘙痒，胁下癥积，腹部可见青筋怒张，肌肤甲错，口干漱水而不欲咽，大便灰白或色黑，小便色黄。舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩。　　2.辅助检查　　(1)实验室检查：为阻塞性黄疸之表现，可有白细胞增高。　　(2)免疫学检查：血清线粒体抗体、胆管细胞抗体阳性，IgM增高明显，淋巴细胞转换率降低。　　(3)B超检查：肝大，肝内小胆管扩张，胆囊充盈欠佳，脾大，门静脉增宽，常有腹水。　　3.病机分析情志抑郁，气机不利，导致血液运行不畅，以致肝之脉络为瘀血所阻，胆汁输送亦不循常道。胆汁外溢，又兼瘀血内停，故身目俱黄，而色泽不甚鲜明，伴色素沉着;肝脾血瘀，故见腹部青筋怒张，肌肤甲错，口干漱水而不欲咽;瘀血积于肝脾，故见胁下癥积，胁腹胀痛;瘀血内停，溢于肠道，则大便色黑;舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩为瘀血内停之征。此型多为本病之后期。　　4.治疗宜活血化瘀，行气利水。　　(1)中药汤剂：胆汁性肝硬化的治疗常用调营饮加减。　　方解：川芎、赤芍、莪术、延胡索、当归、大黄活血化瘀行气，茯苓、桑白皮、大腹皮、陈皮行气利水，肉桂、细辛温经通阳，甘草调和诸药。共奏活血化瘀，行气利水之效。　　加减：大便色黑，可加三七、侧柏叶、大小蓟;积块明显，可加山甲、水蛭、土鳖虫、全蝎。亦可选用化瘀汤加减治疗。　　(2)针灸：取期门、阴交、水分以疏肝理气，化瘀行水。每日1次，每次留针30分钟，10次为1疗程。　　(3)耳穴贴压：胆汁性肝硬化的治疗取胰胆、肝、交感、腹、耳中、结节以疏肝利胆，活血化瘀，利湿退黄，活络止痛。先压一耳，3天后换另一耳，每次每穴揉按30秒钟左右，每日3～5次，15天为1疗程。　　(四)肝肾阴虚　　1.临床表现腹大坚满，青筋暴露，体瘦面黄，尿赤，便溏，油腻，口燥咽干，夜盲，腰背酸痛。舌红绛少津，脉弦细数。　　2.辅助检查　　(1)实验室检查：为阻塞性黄疸之表现，可有白细胞增高。　　(2)免疫学检查：血清线粒体抗体、胆管细胞抗体阳性，IgM增高明显，淋巴细胞转换率降低。　　(3)B超检查：肝大，肝内小胆管扩张，胆囊充盈欠佳，脾大，常有腹水。　　3.病机分析素体阴虚或热盛耗阴，久则肝阴亏虚;肝肾同源，久病及肾，形成肝肾阴虚证;肝病克脾，脾气亦虚。以肝。肾阴虚为主，肝脾肾俱虚，水之运化失司，故见腹大坚满，小便短少，大便稀溏;肝肾阴虚，故体瘦，口燥咽干;肝开窍于目，肝阴不足，目失所养，故夜盲;腰为肾之府，肾虚，故腰背酸痛;舌红绛少津，脉弦细数为肝肾阴虚之征。此型为本病后期，且正气虚衰较甚者：　　4.治疗宜滋肾养肝，活血化瘀。　　(1)中药汤剂：胆汁性肝硬化的治疗常用六味地黄汤合膈下逐瘀汤加减。　　方解：熟地黄滋阴补肾，填精益髓，山萸肉补养肝肾，并能涩精，山药补益脾阴，亦能固精，三药合，滋养肝脾肾;泽泻利湿泄浊，防熟地黄之滋腻，丹皮清泄相火，制山萸肉之温涩，茯苓淡渗脾湿，助山药之健运。六药共奏滋补肝肾之功。五灵脂、赤芍、桃仁、红花、丹皮活血化瘀，川芎、乌药、延胡索、香附、枳壳行气活血，甘草调和诸药。　　加减：午后低热，可加银柴胡、青蒿、白薇;口渴，加石斛、花粉、知母;黄疸明显者，加茵陈、栀子、金钱草;若鼻齿出血，可加三七、藕节炭;若兼见面赤颧　　红，可加龟甲、鳖甲。亦可选用一贯煎合消瘀汤加减治疗。　　(2)针灸：取肝俞、肾俞、三阴交以滋养肝肾。活血化瘀。每日1次，留针30分钟，10次为1疗程。　　(3)耳穴贴压：胆汁性肝硬化的治疗取胰胆、耳背肝、交感、耳迷根、渴点以疏肝利胆，滋阴潜阳，生津止渴。先压一耳，3天后换另一耳，每次每穴揉按30秒钟左右，每日3-5次，15天为1疗程。　　(五)脾肾阳虚　　1.临床表现腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，面色苍黄，纳呆，畏寒肢冷，腰痛浮肿，尿少便溏。舌淡胖，苔厚腻而滑，脉沉弱。　　2.辅助检查　　(1)实验室检查：为阻塞性黄疸及贫血之表现，血清白蛋白降低。　　(2)B超检查：肝大，肝内小胆管扩张，胆囊充盈欠佳，胆囊收缩功能明显降低，多伴腹水。　　3.病机分析素体脾虚，加之后天失养，致脾阳亏虚;久病及肾，形成脾肾阳虚。水湿泛滥，故见腹大胀满，浮肿，小便不利，大便溏薄;病在水，而非气，故撑胀　　不甚;阳气不足，故畏寒肢冷;脾为湿困，故纳呆;肾阳不足，故腰背疼痛;舌淡胖，苔厚腻而滑，脉沉弱为脾。肾阳虚之征。此型为本病后期，正气虚衰较甚者：　　4.治疗宜温补脾肾，行气利水。　　(1)中药汤剂：胆汁性肝硬化的治疗常用附子理中汤合济生肾气丸加减：　　方解：干姜温运中焦以祛寒，党参、白术、甘草健脾补气以除湿;附子、桂枝温补肾阳，熟地、山萸肉、山药、滋肾填精;茯苓、泽泻、牛膝、车前子利水退肿。诸药相合，共奏温补脾肾，利水消肿之功。　　加减：加山楂、鸡内金以助消化，加三棱、莪术以化积。亦可选用茵陈术附汤合五苓散加减治疗。　　(2)针灸：取脾俞、肾俞、水分、三阴交以健脾温肾，助阳利水。每日1次，留针30分钟，lO次为1疗程。　　(3)耳穴贴压：取脾、肾、耳背肝、耳背肾、腹、三焦以疏肝利胆，健脾补肾，温阳利水。先压一耳，3天后换另一耳，每次每穴揉按30秒钟左右，每日3-5次，15天为1疗程。　　二、对症治疗　　(1)止痒：①抗组胺药物，如扑尔敏、息斯敏、葡萄糖酸钙等，但效果较差;②氢氧化铝口服对肝性瘙痒有效;③胆酪胺口服，每日3次，每次3g，有明显止痒之效;④消胆胺45g溶于橘子汁20ml，早餐前后各服一次，止痒效果较好，但停药可再发;⑤降脂2号树脂也有缓解瘙痒之效。　　(2)防治骨质疏松和骨软化：可给予维生素D，，胆汁性肝硬化的治疗同时用葡萄糖酸钙静脉滴注或口服补钙制品。　　(3)改善暗适应：可给予维生素A及锌以改善暗适应。　　(4)降酶：熊去氧胆酸0.15g早餐后晚睡前各一次，可降低血清碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转肽酶水平，并可减轻瘙痒。　　三、免疫调节　　1.D.青霉胺本药能降低肝内铜水平，通过免疫作用抑制炎性反应，并减轻纤维化，延长生存期。但要服用18个月才始见效。　　2.硫唑嘌呤硫唑嘌呤可改善胆管排泄，对皮肤瘙痒有效，但对肝组织学无改善，需长期服用，有一定副作用，疗效不够理想。　　3.甲氨蝶呤近年来报道，早期应用小剂量(每日15mg，分3次口服，每周1次)有改善组织学变化之效。　　四、肝移植　　近有报道，对本病施行肝移植手术，疗效甚好。　　.　　【转归预后】　　本病预后欠佳。但病程可迁延多年，少数胆汁性肝硬化患者可长期无症状;如黄疸加深、瘙痒和黄色疣消失或出现腹水，均提示病情已进入晚期。最后多因并发症，如上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。　　【保健调养】　　1.精神调摄由于本病易于迁延、反复甚至恶化，故胆汁性肝硬化患者易有思想顾虑，情绪低落，应适当开导，使患者从疾病的束缚中解脱出来，保持良好的精神状态。　　2.饮食有节现一般主张本病患者宜高糖、高蛋白、低脂肪饮食，以保证营养供应，但要注意适度，不可过偏。　　3.起居有常本病在缓解期可从事一般的体力劳动，胆汁性肝硬化的预防亦可适当进行体育锻炼;急性发作期宜适当卧床休息，减少活动。

　　胆汁性肝硬化病因概要：　　胆汁性肝硬化的病因未阐明，但已知与免疫调节性紊乱，细胞免疫功能降低，体液免疫功能亢进有关。本病是一种自身免疫性疾病，常与其他自身免疫性疾病同时存在，胆汁性肝硬化的病因如类风湿性关节炎、干燥综合征、硬皮病及慢性淋巴细胞性甲状腺炎等，其血中IgM.升高，抗线粒体抗体、抗核抗体、抗平滑肌抗体以及胆管细胞抗体等出现阳性，支持本病与免疫反应异常有关。　　胆汁性肝硬化详细解析：　　【西医病因病理】　　一、病因　　原发性胆汁性肝硬化的病因尚未阐明，但已知与免疫调节性紊乱，细胞免疫功能降低，体液免疫功能亢进有关。本病是一种自身免疫性疾病，常与其他自身免疫性疾病同时存在，胆汁性肝硬化的病因如类风湿性关节炎、干燥综合征、硬皮病及慢性淋巴细胞性甲状腺炎等，其血中IgM.升高，抗线粒体抗体、抗核抗体、抗平滑肌抗体以及胆管细胞抗体等出现阳性，支持本病与免疫反应异常有关。　　二、病理　　本病之病理改变主要集中在汇管区，其演变可分四期：　　1.非化脓性破坏性胆管炎期(I期)：汇管区的叶间胆管有节段或斑片状损害，胆管周围有淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润，另一些汇管区的胆管萎缩、水肿，被疏松的结缔组织包裹。肝细胞及界板正常，Kupffer细胞增大。　　2.胆管增生期(Ⅱ期)：胆汁性肝硬化的原因是汇管区胆管减少，仅见伴行的动脉分支，小胆管广泛增生，成纤维细胞及胶原增加，肝细胞内可见铜沉积。　　3.瘢痕期(Ⅲ期)：汇管区胶原含量增多，炎细胞及胆管减少，偶见淋巴滤泡伴生发中心，中等大小汇管区纤维化最显著，纤维分隔自汇管区向小叶伸展，可见碎屑样坏死及周边区的胆淤，肝细胞内有铜、铁沉积，界板模糊不清。　　4.肝硬化期(Ⅳ期)：肝呈绿色、增大，有大小不等的多小叶性再生结节，中央有坏死。纤维结缔组织分隔致密，汇管区与汇管区、汇管区与中央区相互连接，胆汁性肝硬化的原因是胆淤严重，肝细胞结节内毛细胆管有胆栓。由于汇管区的病变发展速度不均匀，因此各期可有交错重叠，各期之间的病变很难截然区分。