临床表现：　　1.严重胆红素脑病，即典型的核黄疸，有人将进行性出现的神经症状分为4期，第1～3期出现在新生儿期，第4期在新生儿期以后出现.　　①警告期：胆红素脑病的症状为吸吮力弱，肌张力下降;②痉挛期：肌张力增加痉挛甚至角弓反张;③恢复期：痉挛等症状减轻或消失;④后遗症期：生后2个月或更晚出现核黄疸四联症(手足徐动症、眼球运动障碍、听觉降碍、牙釉质发育不全)及智力障碍。　　2.临床型胆红素神经中毒性脑病，还有临床上非典型的胆红素脑病及其后遗症容易被忽略，①轻微脑损害(subtle brain damage，SBD)，常在R后出现神经系统和智力问题，预后不乐观，但在黄疸期并无神经系统症状，脑基底神经节细胞亦无黄染：②多动症(MBD)：据报道儿童期多动症有部分与新生儿期的高胆红素血症有关，尽管因当时胆红素水平还远离核黄疸的临界值而被忽视;③听觉或视觉神经传导受损：通过脑干听觉诱发电位(BAFP)和闪光视觉诱发电位(F-VEP)的检测，表明高胆红素血症对新生儿听力或视力的损害是肯定的，胆红素脑病的表现为有关波形缺失和潜伏期延长，虽然大部分3～5个月后可恢复正常，但也有少部分损害极重，可致终身(高频或低频)听力损害和丧失。

　　一、检查　　严重黄疸的基础上出现嗜睡、吸吮反射减弱和肌张力减退，或两眼凝视，阵发性肌张力增高;重者两手握拳、前臂内旋，角弓反张、有时尖声哭叫。　　二、鉴别　　1、乙脑：　　主要症状和体征　起病急、有高热、头痛、呕吐、嗜睡等表现。重症患者有昏迷、抽搐、吞咽困难、呛咳和呼吸衰竭等症状。体征有脑膜刺激征、浅反射消失、深反射亢进、强直性瘫痪和阳性病反射等。　　2、破伤风：　　破伤风一般在细菌入侵后12周开始出现症状(极少数人有短至24小时或长达几个月才出现症状的)。

　　胆红素脑病的治疗概要：　　胆红素脑病中胆红素脑病的光照疗法是目前治疗新生儿高未结合胆红素血症的一种简单易行且较安全有效的方法。换血疗法是治疗新生儿高胆红素血症的最迅速而有效的方法。降低血胆红素、减少游离未结合胆红素等其他药物治疗。胆红素脑病患者晚期出现胆汁淤积。　　胆红素脑病的详细治疗：　　治疗：　　光照疗法　　胆红素脑病的光照疗法(简称光疗)是目前治疗新生儿高未结合胆红素血症的一种简单易行且较安全有效的方法。　　1.光疗原理　　血清胆红素为天然异构体，两个碳原子间以双键相连，较稳定，为脂溶性。经光照后，形成两种光化学异构体，两个碳原子之间变为单键相连，不稳定，虽仍是未结合的胆红素分子，但易溶于水，可通过肝脏和胆管排泄入胆汁肉，经肠道排泄。胆红素脑病的光疗时通过体表接受光照射而使体表组织间隙中的胆红素得到光氧化分解作用而降低胆红素浓度。　　2.光疗指征　　常用指征：①凡以未结合胆红素增高为主的高胆，总胆红素值在205～256μmol/L以上、结合胆红素在34.2～68. 4μmol/L以下者均可进行光疗。②早期(生后36小时内)出现的黄疸，且进展较快者，可不必等总胆红素达205～256μmol/l，，对低出生体重儿伴黄痕者指征更应放宽。③若产前已知胎儿为溶血症尤为Rh溶血者，生后黄疸一日.出现即可光疗。④高胆儿在换血前作准备工作时应争取时间进行光疗，换血后仍应继续进行，以减少换血后胆红素的回升。对体温过高、有出血倾向、及以结合胆红素增高为主者，则不宜光疗。　　3.光疗方法光疗以波长为450～4 60nm的光线作用最强。胆红素脑病的治疗通常多采用蓝光(波长主峰在425～475nm)，包括单双面蓝光箱、蓝光毯、蓝光被，还有发光二极管光疗(窄波长，高效率，避免Zn-PP光敏效应).其他光源如白光、绿光或蓝绿光也有效，有认为绿光(波长510nm)比较安全，可减轻对DNA的损伤。白光则利于保暖，且对医务人员眼睛刺激小。　　4.光疗照射时间和剂量　　光疗总瓦数为200～400W，可按情况决定连续照射或间断照射。一般认为连续照射比间断照射好，连续照射一般要48～72小时或更长，胆红素脑病的治疗可根据胆红素下降情况而定。间歇照射法有的采用4小时中照1小时，也有的照射6～12小时后停止2～4小时后再照。　　5.影响光疗效果的因素　　光疗效果与光的强度密切相关。影响光强度的因素有：①光源距离：照射能量大小与光源到婴儿的距离平方成反比，一般上方灯管与玻璃板的距离以40cm左右为好。双光中下方灯管与玻璃板的距离可为20cm左右。②光照面积：光照面积越大效果越好，所以光疗时除覆盖眼部保护眼睛及用尿布覆盖会阴部生殖器外，应全身裸露。单面光疗时要1～2小时翻身一次，使背部皮肤亦能得到轮换照射。小儿洗浴后不用扑粉，以免影响光照效果。③灯管的使用时间：由于各种不同的灯管的可使用时间不一，故应定期测定荧光灯管的光强度，并及时更换已衰退的灯管，以便提高光疗的效果。④其他：患婴便秘亦会影响光照疗效;采用不同的光源，胆红素脑病的疗效也有差别;不同体表部位，接受光辐射的能最不同，皮肤黄疽消退的程度也不一致，通常躯干部位皮肤的黄疸消退较快。　　6.光疗的不良反应　　①发热或低体温：以发热最为常见，同时出现心率及呼吸加快，天热更易产生此种现象，故要注意通风措施。相反在冬季或有些低出生体重儿，光疗时由于保暖不够，又可引起低体温，此时胆红素脑病的预防要注意保暖;②腹泻：亦常见。腹泻的原因认为是光疗诱发结肠末端分泌性变化所致，实验证明光疗时直肠对水和电解质的吸收被抑制。其大便稀薄呈绿色，每日4～5次。腹泻最早可出现于光疗3～4小时后，但光疗结束后不久即可停止;③皮疹：有时于面部、躯干及下肢可见到红斑性皮疹或淤点，光疗结束后消失;④青铜症：少见。当血清结合胆红素高于68.4 μmol/L旦肝功能有损害者，光疗后可使皮肤呈青铜色，光疔停止后，青铜症可逐渐消退，但较慢。其原因可能是由于胆汁淤积，胆管对胆红素光氧化产物的排泄受阻;⑤其他：有时于光疗开始后半小时可见到屏气现象;光疗可使红细胞破坏增加及血小板减少;对G-6-PD缺陷者，光疗偶可使溶血加重;强光对眼有危害(充血、角膜溃疡等);光疗时水的丢失增加，胆红素脑病的治疗易引起脱水;光疗时核黄素的分解增多而致体内核黄素减少;光疗亦可影响维生素D的合成而降低血钙;有研究认为光疗可使DNA损伤，其意义有待探讨。　　7.光疗的护理　　①保持合适的温度和湿度：光疗箱的温度应保持在300C左右，湿度为50%;②胆红素脑病的预防要注意液体的供给，防止脱水：光疗时水分损失可比正常增加2～3倍，故液体量应增加每日20～30ml/kg。可多喂糖水，脱水者则要静脉补液，并应监测尿量及尿比重;③定期监测灯管的光强度：记录灯管所使用的时间(小时)，定期测定荧光灯管的光强度，及时更换已衰退的灯管;④保护眼睛和生殖器：眼罩覆盖以保护眼睛;尿布覆盖会阴生殖器免受光照和防止大小便污染箱床;⑤及时发现不良反应并于处理：胆红素脑病的预防要注意有无呕吐、腹泻、皮疹、青紫、呼吸暂停或抽搐等情况，以便及时处理;要给患儿剪短指甲，以防两手舞动抓损皮肤;对烦躁不安者，可肌注苯巴比妥钠;常规补充核黄素;光疗期间应定期检测血清胆红素的变化情况，光疗结束后仍需继续观察黄疸有无反跳现象。　　换血疗法　　换血疗法是治疗新生儿高胆红素血症的最迅速而有效的方法。主要用于重症母婴血型不合溶血病，胆红素脑病的治疗方法也可用于严重的败血症、弥散性血管内凝血、新生儿红细胞增多症、严重的肺透明膜病、药物过量中毒、代谢产物引起的中毒以及各种经胎盘获得的抗体所引起的免疫性疾病等。溶血时换血可换出血中过多的胆红素及移去血中的抗体和致敏红细胞，可纠正贫血，但有一定的危险性，故必须正确掌握其适应证。　　1.换血指征　　①产前疑有新生儿溶血病，出生时脐带血血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大及充血性心力衰竭者。②脐血胆红素超过正常值，而血清未结合胆红素在24小时内上升速度超过85μmol/L。，溶血进展迅速，周围血网织红细胞明显增高，有核红细胞占有核细胞的15%以上者;③早产儿及前一胎有严重黄疸者，血清总胆红素>34 2ymol/L.者需适当放宽换血指征，如足月儿且一般情况良好，未结合胆红素>427. 5μmol/l，才考虑换血;④凡有早期核黄疸症状者，胆红素脑病的治疗则不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血。　　2.血液的选择①在Rh血型不合时，应采用与母亲相同的Rh血型，而ABO血型方面则用与新生儿同型或0型血。在Rh(抗D)溶血病无Rh阴性血时，亦可用-无抗D抗体的Rh阳性血;②在ABO血型不合溶血病者，采用AB型血浆加0型红细胞混合后的血液。③对其他原因引起的高胆，可用与患儿血型相同的血或0型血;④对伴有明显贫血和心力衰竭的患儿，可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血及心力衰竭;⑤血液应选用新鲜血，库血储存时间不要超过3天，因若储存较久，血中游离的钾离子增高，可引起致命的高钾血症。　　3.换血的量及抗凝剂的选择　　换血的量约为新生儿血液总量的1.5～2倍(新生儿血容量为80ml/kg左右)，最好用肝素抗凝(每l00ml血加肝素3～4mg)。换血后用鱼精蛋白中和肝素(龟精蛋白 1mg:可以中和肝素1mg)，胆红素脑病的治疗用量要相当于进入体内的肝素量的一半(因另一半的肝素已随血换出或被肝脏代谢)。肝素血的血糖水平很低，每换L00ml血可通过脐静脉给予50%葡萄糖5～l0ml，防止发生低血糖症。　　如无肝素血可用枸橡酸右旋葡萄糖保养液(ACD)血，但必须注意①ACD占血量的1/5，使血液稀释;②可能致低血钙;③低血糖。　　药物治疗　　1.降低血胆红素　　①酶诱导剂：需用药2～3天才呈现疗效，故应及早用药。常用的有苯巴比妥5mg/(kg?d)，口服，分2～3次;或可拉明lOOmg/(kg?d)，口服，分3次，两药同服可增加疗效;②减少胆红素的吸收：活性炭lg/次，少量水调，口服，tid;琼脂125～250mg/次，口服.tid;或蒙脱右制剂如smecta、肯特令0.3/次，20～30ml水调和，口服，tid;③减少胆红素形成：国外报道应用锡原卟啉(SnPP)与锡一中卟啉(SnMP)治疗高胆取得疗效。SnPP是一种血红素氧合酶抑制剂，胆红素脑病的治疗可减少胆红素的形成.SnMP抑制血红素氧合酶能力是SnPP的5～10倍，副作用仅SnPP的1/10°方法为生后5.5小时用药1次，SnPP 0.5μmol/kg (0.25ml/kg).用第1次药后24小时再给0.75Flmol/kg，如血清胆红素>171prmol/kg (10mg/kg)者24小时再给0.7sμmol/kg，可降低血清胆红素20%。　　2.减少游离未结合胆红素　　①血清蛋白：结合游离胆红素而减轻毒性，lg/(kg?d).稀释到5%滴注，心衰者禁用;或输血浆10ml/(kg?d);②纠正酸中毒：碳酸氢钠剂量可根据血气结果计算：剩余碱×kg(体重)×0.3=所需碳酸氢钠毫当量数。保持足够的能量和液量，也可减轻酸中毒。　　3.其他①青紫或呼吸困难应供氧;⑦抗菌药物若黄疸为感染所致应及时控制感染。　　4.胆汁淤积　　胆红素脑病患者晚期出现，可用25%硫酸镁2～3ml稀释一倍喂服，tid，复方利胆片1/3片，tid。现香港学者认为茵枝黄等中药可与胆红素竞争清蛋白结合位点，故不太主张用。

　　胆红素脑病病因概要：　　新生儿酶系统不成熟，肝细胞不能有效地将未结合胆红素结合成结合胆红素。血脑屏障功能较差未结合胆红素易于通过而与脑组织结合，早产儿更差。另外，药物中毒(维生素K3)，新生儿溶血病，先天性非溶血性黄疸，酸中毒，各种感染，窒息缺氧因素等均可促使BBB开放，使细胞摄取红素增加。　　胆红素脑病详细解析：　　胆红素的脑损害：　　胆红素抑制神经细胞膜生物功能，减低细胞内核酸与核蛋白的合成，阻止线粒体氧化磷酸化过程(脱耦联)，胆红素脑病的起因包括抑制神经细胞突触Na+，K+ -ATP酶、Ca2，Mg2+ -ATP酶、蛋白辅酶A和C，同时也阻滞脑细胞膜电位传导(如听觉传导和视觉传导)。这些神经毒性也与接触胆红素的时间相关，时间短可被等量的清蛋白纠正，时间太长，将发生不可逆的损害.　　最近研究发现胆红素对神经元的毒性影响，胆红素脑病的过程可分三阶段：　　早期聚集：暂时性的“亚临床型胆红素神经中毒症”，为单价胆红素离子在神经细胞膜上聚集，对神经元的损害是可逆的。　　中期聚集：“胆红素脑病”。胆红素不断聚集与神经细胞膜上的极性基团结合，这种结合对神经元有损害，若及时给予清蛋白治疗，这种损害也是可逆的。　　晚期沉积：即“核黄疸”。当胞膜被胆红素聚集。结合达饱和状态后，沉着于线粒体部位，引起细胞肿胀，固缩、崩解及被吞噬，神经胶质增生，这种沉积是不可逆的。　　可见高胆发展到核黄疸与时程有关，在一定时程里，神经毒性属早期，损伤轻，是可逆的，这时候给予治疗，效果是理想的。　　核黄疤发生的危险因素：　　1.新生儿临床状态与血脑屏障功能　　未结合胆红素(UCB)对神经细胞有毒性作用，UCB通过血脑屏障作用于脑细胞能引起胆红素脑病。近来发现，单纯高UCB血症对健康的足月儿并不会引起核黄疸。　　血脑屏障选择性开放学说认为：胎儿和成人的血脑屏障在其紧密连接的程度上似乎没有任何区别，生理情况下，血脑屏障能严格限制物质从脑血管通过血脑屏障而进入脑细胞。而胆红素脑病的原因是血脑屏障功能受损，胆红素甚至是清蛋白。胆红素这种大分子物质也能通过开放的血脑屏障，使脑内胆红素急剧上升，在脑内沉积，并达到饱和，抑制脑细胞线粒体的能量代谢。血脑屏障功能受损的高危因素为：未成熟儿、低出生体重儿、新生儿低氧血症，低血容量、低血糖、高热、高渗血症、高碳酸血症、败血症(或严重感染)、溶血。　　免疫溶血指标(母要血型，Coombs试验等)阳性的新生儿是胆红素中毒性脑病的高危对象，应作密切观察及早期干预，当血清总胆红素达222. 3μmol/l。(13mg/dl)，就应进行光疗，当血清胆红素达299. 2μmol/L (17.5mg/dl)时考虑换血。　　同一胆红素水平，未成熟儿与足月儿发生胆红素中毒性脑病差异很大，因此对于两者应持不同的干预标准;对于未成熟儿、低出生体重儿，血清胆红素>248.0μmol/L (14. 5mg/dl)就该进行光疗，血清胆红素>299.2μmol/L (17.5mg/dl)考虑换血;而对于足月儿，血胆红素>299.2μmol/L才考虑光疗，血清胆红素>553.2μmol/L(26. 5mg/dl)才有必要换血。　　2.血脑屏障功能状态与脑内胆红素水平　　胆红素脑病发生取决于脑内胆红素水平，其不仅与血浆胆红素浓度相关，更取决于血脑屏障功能状态。脑脊液胆红素水平能较好反映血脑屏障功能状态与脑内胆红素水平，正常足月新生儿脑脊液胆红素平均水平为4. 10±1.71μmol/L (0. 24±0.l0mg/dl);未成熟儿、低出生体重儿、新生儿缺氧、酸中毒、败血症等病理状态下，脑脊液胆红素平均水平为10. 43士3.59μmol/L(0.61士0.2mg/dl)I两者有显著性差异。脑脊液胆红素明显增加常见血浆胆红素水平大于342μmol/L (20mg/dl)的高危新生儿。　　3.胆红素联合状态与游离胆红素水乎　　胆红素脑病的原因是新生儿黄疽时血间接胆红素水平升高，主要以清蛋白联结胆红素形式(AB2 -)存在，未联结(即游离胆红素)极少。游离胆红素有以下三种形式，即2价阴离子(B2-)、单价阴离子(BH-)、胆红素酸(BH2)。AB2 -、B2-、BH-、BH2之间维持着动态平衡，这种平衡的移动方向与清蛋白水平、胆红素水平、清蛋白联结力及H+水平相关。当清蛋白联结力降低时(如早产儿、低出生体重儿、低氧血症、低血糖症、低血容量、高热、高渗血症、高碳酸血症等病理状态下)，或联结量减少时(如游离脂肪酸、水杨酸、磺胺类、头孢类及速尿等竞争性联结物在体内增多)，体内游离胆红素就会增多。多数认为游离胆红素大于0.02μmol/L(1.17mg/dl是发生核黄疸危险临界值。　　4.脑细胞功能状态与能量代谢水平　　胆红素能阻滞脑细胞膜电位传导，影响脑细胞功能状态，降低脑细胞代谢水平，因而检测高胆患儿的脑电位变化，脑神经核相关感觉与行为变化，脑能量代谢水平，可以直接反映胆红素脑损伤程度。　　(1)脑干听觉通道对胆红素毒性作用特别敏感，高胆红素血症能显著影响脑干听觉诱发电位(BAEP)，因而是一简单易行，准确可靠评估胆红素神经毒性的好方法。　　(2)脑于听觉神经通道(第Ⅷ脑神经)与脑干哭声控制神经元复合体(第Ⅸ～X脑神经)在解剖位置上关系接近。高胆血症新生儿哭声成分，基础频率，高调共振频率与BAEP中传导时间，血清胆红素呈正相关。因而分析高胆红素血症新生儿哭声变化，可用以评估胆红素神经毒性。　　(3)31P磁共振(引P-NMR)波谱的Pcr峰/Pi峰能敏感反映血脑屏障开放前后脑能量代谢变化，评估胆红素神经毒性在相关脑内区域性能量变化，探索各种胆红素脑病的相关因素与干预措施对脑能量代谢。