【临床表现】　　虫体刺激可产生Oddi括约肌的强烈收缩或痉挛。这种痉挛可引发剑突下偏右的剧烈阵发性绞痛，并有钻顶的感觉，以致病人坐卧不安，捧腹屈膝，但始终未能找到一舒适的体位。出现Reynolds五联症。并发肝脓肿、胰腺炎时出现相应临床表现。　　(一)症状、体征　　1、腹痛常位于剑突下的中上腹：有阵发性副烈绞痛，患者辗转呼叫，坐卧不安。大汗淋漓，有虫钻样感觉：整个虫体进入胆管或肝内胆管或暂时安静.可有短暂的间歇缓解期，随之再次发作，这是胆道蛔虫性腹痛的特点=绞痛的同时.常伴恶心、呕吐或干呕，呕吐物为胃内容物、黏液与胆汁，如吐出蛔虫，对诊断胆道蛔虫病有重要意义。个别病例整个虫体进入胆管亦可无痛。　　2、无或仅轻度黄疸是胆道蛔虫的又一特点，因虫体蠕动前进，不引起完全性梗阻，约20%伴发胆道感染引起胆管梗阻可伴明显黄疸。　　3、寒战、高热多发生于24小时后伴胆道感染者。　　4、腹部体征本病早期腹软仅有轻压痛，无肌紧张，症状和体征的不一致是胆道蛔虫症区别于其他急腹症的另一特点。　　(二)辅助检查　　1、合并感染时，白细胞数增高，常在20×10^9/L以上，中性粒细胞百分比增高，嗜伊红细胞亦高，可有核左移及中毒颗粒。发病之初无贫血，如并发出血，红细咆计数可降至2×10^12/L以下。　　2、血培养致病菌多为革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌或绿脓杆菌。肝功能试验常正常。　　3、急性期过后十二指肠引流液镜检可见蛔虫卵。　　4、B型超声检查可见胆管扩张，内有蛔虫的征象。　　5、内镜检查可发现虫体(也可用于取虫治疗)。　　(三)并发症　　1、胆道感染胆管炎，约40%，胆囊炎约40%，感染性休克约6%。　　2、急性胰腺炎约3.5%，虫体钻入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛;感染胆汁逆流至胰管可引起急性水肿性胰腺炎;虫体钻入胰管可引起出血坏死性胰腺炎;虫卵沉积于胰管引起炎症，纤维化，可致慢性胰腺炎。　　3、胆道出血约3.5%，常发生于胆道感染的基础上，先有发热、腹痛，后有呕血，黑便。　　4、胆囊结石与原发性肝内胆管结石，约19%，是蛔虫残骸碎段或残留角质作为结石的核心者。某些地区结石剖析以虫体或蛔虫卵为核心者百分比特别高。　　5、其他胆总管穿孔。

　　诊断检查：　　1.诊断要点　　(1)病史：曾有便、吐蛔虫史，多有不当驱蛔虫史或有消化道功能紊乱病史。　　(2)体征：腹部体征在缓解期可无明显异常，发作期可有剑突下或偏右方深压痛，无反跳痛和肌紧张，常与症状不符，体征轻微与症状不符是本病特点，黄疸少见。当伴有不同并发症时，可有相应体征。　　(3)临床表现　　腹痛为突发阵发性钻顶样剧烈绞痛，疼痛时辗转不安、呻吟不止、大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或吐出蛔虫。腹痛可突然缓解，间歇期可全无症状。　　2.辅助检查　　(1)实验室检查：嗜酸粒细胞多增高。合并感染时白细胞增高。呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫卵。　　(2)影像学检查：　　B超检查为首选诊断方法，可显示为胆管内有平行强光带及蛔虫影。ERCP、MRCP有助于诊断。　　鉴别诊断：　　(1)急性胰腺炎：腹痛常为持续性剧痛，位于上腹或偏左，向腰背部放射、无钻顶感，腹部体征明显。血清淀粉酶可明显增高。但要注意胆道蛔虫病合并急性胰腺炎存在。　　(2)急性胆囊炎、胆囊结石：起病相对缓慢，腹痛，多为持续性、阵发性加重，位于右季肋区或剑突下，可向腰背部放射，疼痛没有胆道蛔虫病时严重，呕吐相对较少发生，腹部查体时右上腹压痛明显，可有肌紧张和反跳痛，B超可资鉴别。　　(3)消化性溃疡穿孔：多有长年消化道症状，发病也急骤，但上腹剧痛可很快波及全腹，为持续性疼痛，查体腹膜炎体征显著。X线检查50%患者可见膈下游离气体。　　(4)急性胃肠炎：多有不洁饮食史，可有阵发性腹部绞痛，并恶心、呕吐，其疼痛程度没有胆道蛔虫病时剧烈，位置也多在脐周或偏上，腹部查体无明显压痛点，听诊肠鸣音亢进。

　　胆道蛔虫病的治疗概要：　　胆道蛔虫病包括非手术治疗和手术治疗。内科治疗可酌情给予适量阿托品、山莨若碱、维生素K3等药物肌注。取内镜治疗方法取虫具有痛苦小、损伤轻、疗效明显等优点。或者通过手术治疗。　　胆道蛔虫病的详细治疗：　　治疗：　　在20世纪50年代以前多以手术治疗为主，20世纪60年代开始，以中西医结合的非手术疗法为主。　　一、治疗原则　　胆道蛔虫症的治疗包括非手术治疗和手术治疗，大多数病人均可通过非手术治疗得到治愈，但须彻底驱虫。以防复发。当非手术治疗无效或出现严重并发疰时，可酌情选择内镜治疗或手术治疗。　　二、治疗方法　　(一)内科治疗　　1.解痉镇痛 可酌情给予适量阿托品、山莨若碱、维生素K3等药物肌注，以扩张胆管、缓解胆道痉挛。对诊断明确且疼痛剧烈者，可酌情使用哌替啶、吗啡等中枢镇痛剂止痛，或配合使用苯巴比妥钠、异丙嗪或氯丙嗪等药物缓解症状。握痛发作时可口服20%甘露醇100～150mL。甘露醇是脱水药，口服后不易被胃肠道吸收，由于其高渗作用，有利胆泻下功能。甘露醇口服后可刺激十二指肠粘膜I细胞分泌胆囊收缩素。使胆囊收缩，胆总管括约肌松弛，Oddi括约肌开放。另外甘露醇有弱酸性质，可能有制蛔效果，同驱虫药并用，可加速虫体从胆道退出而排出体外。此外，中医疗法有①针刺疗法：取鸠尾、巨阙、足三里、至阳、太冲、肝俞、胆俞、内关等穴。针刺肝俞、胆俞、足三里可使胆囊收缩，胆汁排出量增加和胆管内压增高，针刺前述穴位均有解痉止痛作用，内关还有止吐之功。太冲穴位注射小剂量阿托品，有显著止痛的效果。②耳针：刺胰胆、肝、交感及神门有快速解痛作用，可能是通过收缩胆管排出了虫体。③其他：穴位注射疗法，推按运经仪治疗　　2.排虫驱虫 疼痛缓解后给予驱蛔虫治疗：甲苯咪唑(安乐士)，每片500mg，顿服一片;左旋咪唑，成人1.5～2.5mg/kg，儿童2～3mg/kg，睡前顿服一次;噻嘧啶(抗虫灵)，5～10mg/kg，睡前顿服一次;阿苯哒唑(肠虫清)，400mg，顿服。对混合感染钩虫、鞭虫、蛲虫者则可将丙硫咪唑200～300mg和甲苯眯唑400～500mg联合服用。中医治疗可用乌梅汤治疗胆道蛔虫效果较好，蛔虫喜温，脏寒则虫不安而上膈，蛔虫又有遇酸则止，得苦则定，得甘则动于上、得辛则伏于下的特点，而乌梅汤兼有酸、苦、甘、辛的各种成分，并补气血，有排虫扶正之效，水煎服，每日1剂，每6小时服1次。　　3.消炎利胆 早期单纯性胆道蛔虫病人体温正常、血常规正常，无须使用抗生素，可酌情使用利胆药，如熊去氧胆酸0.25～0.5g，3/日。针刺肝俞、胆俞、足三里有较好的利胆作用。并发胆道感染时，须用氨苄青霉素、庆大霉素、甲硝唑等抗革兰阴性菌和厌氧菌为主的抗生素以及哌拉西林、头孢唑啉或头孢哌酮等胆道浓度较高的广谱类机生素。中医可用茵陈蒿汤加郁金、木香、金钱草、鸡内金、川连，有利于增加胆汁排出量，增强胆囊收缩，松弛括约肌，还有消炎作用。　　4、蛔厥者，用胆道驱蛔汤或乌梅汤，以安蛔定痛，驱除蛔虫。　　5.营养与水盐代谢的平衡，及时合理地补充营养、水分和电解质，防治酸中毒十分重要，病情严重时可予输血。　　(二)内镜治疗　　采取内镜治疗方法取虫具有痛苦小、损伤轻、疗效明显等优点，能迅速根除病因、解除症状，可有救防治因蛔虫带入的大量肠源菌、代谢产物及死亡后分解的虫体刺激所致的胆道感染、梗阻，甚至肝脓肿等，亦避免了虫体留在胆道内成为结石核心而并发胆道结石，属于治疗胆道蛔虫病的最佳选择。内镜治疗的适应证为：①症状严重且经保守治疗24h不缓解者;②已并发胆管炎、胰腺炎者;③胆管内有蛔虫残骸存留不能自行排出者。根据病人的发病急缓、虫体形态及位置、病情的严重程度等，可行急诊取虫和择期取虫。　　1.急诊取虫 适用于部分虫体进入胆道、虫体嵌顿于十二指肠乳头的急性胆道蛔虫症。急诊B超检查可发现胆道内有双线状强回声带或蛔虫蠕动影像，即在床旁或B超室行急诊内镜取虫。插入内镜后即可见留于十二指肠乳头外的虫尾，用圈套器套住后收紧周定在内镜上，将虫体拉出胆道后连内镜一并由口腔退出。如镜下发现蛔虫已完全进入胆道，可尝试行胆道插管，将圈套器插入十二指肠乳头后即张开，大小可根据造影或术前超声显示的胆管内径确定，使之正好能贴住胆管四周，由下向上推进，套住虫体后缓慢向外拉，直至将整条蛔虫取出。如果取虫失败，则应转送x线透视室。行ERCP检查并在电视监视下用取石网篮套取蛔虫。　　2.择期取虫 适用于临床症状已缓解，虫体仍部分进入或完全进入胆道的病人。十二指肠镜观察乳头，如发现蛔虫嵌顿于乳头开口时.立即用息肉圈套器套住蛔虫尾部将虫体自胆管内拖出。如蛔虫未嵌顿于乳头内，则行造影，如胆总管内有条状负影.自乳头插入取石网篮直至肝门部.张开网篮后反复回拖网篮直至套住蛔虫体并拖出。蛔虫体部分进入左或右肝内胆管时，可先自网篮造影孔内快速注入生理盐水或稀释的泛影葡胺，使虫体退回至胆总管内再行取虫。一般情况下，当虫体或蛔虫残骸位于胆管内时，取虫难度要大于虫体嵌顿于乳头内，此时术者要耐心、熟练地反复逆行插管套取蛔虫，切忌暴力逆行插管，以免引起乳头水肿。通常情况下，胆道蛔虫尤其是蛔虫已进入胆管内时，乳头括约肌比较松弛，取石网篮比较容易插入胆管内，因此，不需常规行乳头括约肌切开，但需要深插取石网篮，有时还需通过增加胆管内的压力使虫体向下端胆管退缩。如果选择性插管失败、合并胆总管结石或Oddi括约肌纤维化，可行EST术切开括约肌，用取石网篮套取结石和蛔虫。当胆道蛔虫并发严重胆管炎或胰腺炎时，取出蛔虫后进行有效的鼻胆管胆汁引流，可以较好地控制并发症。并发有胆管炎、胰腺炎或在胆管内取蛔虫者，取蛔虫后行鼻胆管引流，病情好转后拔除鼻胆管。　　(三)手术治疗　　(1)手术指征　　1)胆囊蛔虫病：经非手术治疗3~5天以上症状仍未能缓解。　　2)进入胆道蛔虫较多，难于用非手术方法治愈，或合并胆管结石。　　3)出现严重并发症，如重症胆管炎、急性坏死性胰腺炎、肝脓肿、胆汁性腹膜炎等。　　(2)手术方式　　1)内镜下取虫：具有痛苦小、恢复快等优点，在胆道蛔虫急性发作时，若发现蛔虫尚未全部进入胆道内，可将其钳夹取出;当蛔虫已全部进入胆道内时，可将Oddi括约肌切开，并将异物钳伸入至胆总管内将蛔虫钳夹取出。如果已经并发急性胆管炎，则宜在术后行ENBD，引流胆汁控制感染。　　2)胆总管探查取虫和引流：手术时切开胆总管后，尽量将肝内、外胆管中的蛔虫取尽，按摩肝脏，有助于肝内胆管蛔虫排出，如有条件，可行术中胆道镜或胆道造影，明确胆道内是否残留虫体。手术毕，应放置一管径较粗的“T”形管，以便于手术后胆道内蛔虫排出。手术后应定期驱蛔治疗，以防肠道内蛔虫在手术后再次进入胆道内。

　　胆道蛔虫病病因概要：　　胆道蛔虫病的病因是：蛔虫有喜碱厌酸的特性、蛔虫有钻孔特性、全身或局部环境改变、驱蛔虫药应用不当，可刺激蛔虫钻入胆道。　　胆道蛔虫病详细解析：　　病因：　　肠道蛔虫病是常见的寄生虫病，蛔虫通常寄居在人体小肠的中段。当蛔虫寄生环境变化时而发生窜动，向上游动至十二指肠，便有可能进入胆道。胆道蛔虫病发生大致有以下原因：　　①蛔虫有喜碱厌酸的特性，胃酸度降低时蛔虫便可因其寄生环境的变化而向上游动至十二指肠，儿童和孕妇发病率较高，可能与其胃酸度低有关。　　②蛔虫有钻孔特性，上行游动至十二指肠时可经十二指肠乳头进入胆道，特别在Oddi括约肌收缩功能失调时，蛔虫更易钻入胆道。　　③全身或局部环境改变，如发热、呕吐、腹泻及饮酒等可刺激蛔虫活动，上行至十二指肠进入胆道。　　④驱蛔虫药应用不当，可刺激蛔虫钻入胆道。　　病理：　　蛔虫通常寄居在人体小肠的中下段.当虫体受到环境变化或刺激时，蛔虫即可逆行向上窜人胃或十二指肠。蛔虫在通过Oddi插约肌的过程中，括约肌因受到刺激而痉挛，引起剧烈疼痛。蛔虫退出胆道或完全进入胆道后，对括约肌的刺激消失，痉挛引起的剧烈疼痛可获缓解。蛔虫在胆道内活动时刺激胆管粘膜也可诱发胆道阵发性疼痛，也由于蛔虫的活动.使胆总管未被完全阻塞，因而病人一般不出现黄疸。肠道细菌随虫体进入胆道，引起胆道感染，严重者可演变为重症急性胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)、肝脓肿、胆道出血;如果蛔虫嵌顿于Oddi括约肌处或胰管开口处，可引起急性胰腺炎，少数病人可转化为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。当蛔虫未退出胆道时，往往不能长期存活，虫体的尸体碎片或虫卵又可成为结石核心，引发胆石症。