【鉴别】　　常见证候　　热毒炽盛大便失禁：多见于疫毒痢患者、起病急骤，下痢脓血鲜紫或呈血承样便，高热烦躁，口渴，甚则痉厥神昏，大便自遗，舌红苔黄，脉洪数或滑数。　　脾肾阳虐大便失禁：泄痢日久。便次频繁，肛门失约，时时流出粘液便，形寒怯冷，四肢不温，食少腹胀，腰瘦耳鸣，小便清长，舌淡胖，苔白或滑，脉沉细。　　气虚下陷大便失禁：大便时时流出而己不知。甚至脱肛不收。形体消瘦，精神委顿，食欲呆滞，纳后脘闷，心悸气短，少气懒言，语声低微，面色咣白，舌质淡胖，边有齿痕，咏沉细无力。　　鉴别分析　　热毒炽盛大便失禁：常见于疫毒痢高热神昏之时。疫疠之邪，其性暴戾，伤人最速。湿热毒疫，蕴结肠遭，正气内溃，正不胜邪，热毒内陷心营，窍闭神昏，大便自遗。其临床特点参见大便脓血条，治当清热解毒，凉营开窍，方选黄连解毒汤台白头翁汤化裁。窍闭神昏加用安宫牛黄丸或至宝丹。　　脾肾阳虚大便失禁与气虚下陷大便失禁：二者都是虚证，起病缓慢。病程较长，但病因病机不同，一是阳气衰微。一为中气下陷。脾肾阳虚者，多见于久泻久痢患者，或五更泄泻日久，损伤脾肾。脾阳不振，中宫虚寒，健运无权;肾阳亏虚，命门火衰，不能腐熟水谷而化精微，致久泻不止，滑脱不禁，下利清谷。四肢过冷等脾肾阳虚症状明显。治以温补脾肾为主，佐以收涩固脱，方用六柱饮加肉桂、干姜、赤石脂。中气下陷者，常见于年老体弱，久病不愈青，脾气日衰，气虚下陷，不能固摄，致大便失禁。治宜补中益气，升举固脱，方用真人养脏汤加黄芪、干姜。　　热毒炽盛大便失禁为里实热证，中气下陷与脾肾阳虚大便失禁为里虚证，阳虚者兼见寒象，气虚者尚无寒象。但气虚失治，可以发展为脾肾阳虚。

　　【证治方药】　　(一)寒邪伤中　　1，临床表现：大便失禁，排出粪便稀薄如水，病程短，兼有饮食不思，或腹胀肠鸣，或恶寒骨楚。舌苔白，脉沉或浮。　　2，病因病机：寒邪内阻，中焦运化失司，肠道传化失常。故大便失禁，排出粪便稀薄如水。　　3，治法：温中祛寒：佐解表鼓邪。　　4，方剂：紫苏干姜汤(经验方)加减。　　药物：紫苏10g，炮干姜3～6g，煨木香6～l0g，防风10g，焦神曲10g，焦麦芽10g，茯苓15g。　　方义，炮干姜温中散寒，和脾止泻;紫苏，防风解表祛寒，兼能升发脾气;木香调气和中，煨用兼可止污;神曲、麦芽消食和中;茯苓分利小便，而实大便。　　加减：小便不利，加泽泻、车前子，利小便可以实大便。若滑泄不止，可加乌梅炭、木瓜涩肠止滑泄。　　5，变通法;发热恶寒，骨楚身痛，大便失禁，排出粪便稀薄如水，起病急、病程短，为风寒之邪直中，可用人参败毒散(《小儿药证直诀》)加减，药用羌独活、柴胡，荆芥、防风、茯苓、桔梗等，解表祛寒，逆流挽舟。　　(二)脾肾阳虚　　1，临辟：表现：大便失禁，排出粪便溏薄，无恶臭气味，病程多较长久，兼有形体瘦弱，面色咣白或黧黑，四肢不温，两足浮肿，小便清多或遗尿。舌淡嫩，脉沉细无力，　　2，病因病机：命门火衰，脾阳衰弱，阳气不足，大肠虚精。　　3，治法：温补脾肾，收涩止滑。　　4，方剂：六柱散(《济生宵》)加减。　　药物：茯苓15g，淡附子6～10g，党参10g，木香6g，肉豆蔻10g，诃子肉10g。　　方义：附子温阳散寒，党参补益正气，茯苓渗湿健脾，木香调气畅中，肉豆蔻、诃子肉固涩止滑。　　加减：寒极盛者腹冷形寒，加肉桂、干姜温中散寒。　　5，变通法：脾肾阳虚、阴寒极盛者，可用桂香丸(《三因方》)加减，药用附子、肉豆蔻、茯苓、桂心、干姜、本香、丁香等，温阳散寒，收涩止滑。服后阴寒之邪消散，仍用六柱散以巩固疗效。　　(三)大肠虚寒　　1，临床表现：大便失禁，排出粪便稀烂无恶臭气味，常兼饮食少思，神疲乏力，脱肛不收。舌淡苔薄白，脉弱。　　2，病因病机：久泻而阳虚，大肠虐寒，传送约束无权。　　3，治法：涩肠固脱。　　4，方剂：固涩丸(《罗氏会约医镜》)加减。　　药物：白术15g，煅牡蛎10g，淡附子6～10g，干姜6g，肉豆蔻10g，赤石脂10～15g，诃子肉10g，石榴皮l0g。五倍子10g。　　方义：附子、干姜温中散寒，白术健脾燥湿，牡蛎、赤石脂、五倍子收敛固涩、盏肠止滑，肉豆蔻、诃子肉、石榴皮涩肠固脱。　　加减;大便失禁滑泻不禁者，加罂粟壳涩肠，神疲气短，脱肛不收者加党参、黄芪补气健脾。　　5，变通法;如大肠滑脱，而叉脾肾虚弱较明显者，可用真人养脏汤(《局方》)加减，补益脾肾、涩肠固脱，药用人参、白术、白芍、当归、肉豆蔻、肉桂、甘草、木香、诃子皮、罂粟壳，如中气下陷，大肠滑脱较明显者，可用四神丸、补中益气汤合方，药用党参、黄芪、升麻、柴胡、白术、肉豆蔻、炮姜炭、五味子、吴萸，甘草、诃子、乌梅、赤石脂等，补中益气、固涩升阳。　　【评述】　　大肠滑脱是大便失禁的主要病机。可根据其脾虚、肾虚的兼证而选方用药，同时要适当加用固肠收涩药。收涩药只有在久泻滑泄、邪去正衰时方可使用，若有邪、有滞则不可。在久泄五更泻以肾阳虚为证时，可用补涩兼备之真人养脏汤，并重用附子、炮姜炭等。脾虚或脾肾两亏之久泄，用一般健脾、化湿药方无效者，可用温阳固淫、升阳益气，如四神丸、补中益气汤，并酌用收涩固肠药。收涩固肠如诃子，乌梅、肉豆蔻、赤石脂、罂粟壳、炮姜炭、石榴皮、五倍子等收涩药，当视其寒热选用相宜者。　　至于寒邪伤中，大便失禁，排出粪便稀薄如水，病起急暴，病程短，可兼见腹胀肠鸣，或恶寒骨楚等里寒或表寒证，则以温中祛寒或解表散寒治之，不可用收涩药，以免恋邪。

　　本症主要由脾、肾、大小肠等发生病变所致。临床上以虚证和寒证为多见，实证和热证较少见。(圣济总录);“大肠为传导之官，掌化糟粕，魄门为之候。若其脏寒气虚，下能收敛，致化糟粕无所制约，故遗矢不时”。