临床表现：　　1.急性中毒 主要表现为：　　(1)眼、上呼吸道的刺激症状(irritation) 主要表现为眼结膜充血、流泪、畏光、流涕、喷嚏、咽痛、咽充血、声音嘶哑、呛咳等。　　(2)喉痉挛(laryngospasm)或喉水肿(laryngeal edema) 主要因吸入高浓度刺激性气体引起，喉痉挛常突然发生，表现为呼吸急促和喉鸣，可因缺氧、窒息而导致发绀甚至猝死;喉水肿发生较缓慢，持续时间亦较长。(3)化学性气管炎(trachitis)、支气管炎(bronchitis)及肺炎 表现为剧烈咳嗽、胸闷、胸痛、气促;前二者肺部听诊为呼吸音粗糙、痰鸣音;后者则可闻及肺内散在湿啰音;体温、白细胞均可增高。支气管黏膜损伤严重时，恢复期可因黏膜破溃、脱落而咯出坏死组织，甚至因突然的呼吸道阻塞造成窒息。　　(4)化学性肺水肿 临床上分为四期：①刺激期(stimulation period)，吸入刺激性气体后很快发生，主要表现为呛咳、胸闷、气促、头晕、恶心等症状。②潜伏期(lateniperiod)，刺激期症状逐渐减轻或消失，病情似开始康复;实际上肺部病理变化仍在进行，经过一段时间后乃发生肺水肿。此期的长短主要取决于毒物的溶解度和浓度，水溶性大、浓度高的刺激性气体潜伏期短;反之，潜伏期则长。化学性肺水肿的潜伏期一般为4～24小时，个别可超过36小时，也有短至数十分钟者。需要注意的是，患者的心肺负担状况(如感染、体力负荷、精神亢奋等)对潜伏期的长短有很大影响，即便轻度中毒患者，如心肺负荷过重，在48小时后仍可引起肺水肿发生。潜伏期病人的临床表现虽不突出，却是防治肺水肿极为珍贵的“先机”，是及时阻断病程进展、有效改善肺水肿预后的关键。③肺水肿期(pneumonedema period)，经一定潜伏期后，患者症状突然加重，表现为剧咳、气促、烦躁、呼吸困难、大量泡沫痰;检查可见发绀，两肺弥漫性湿性啰音，血压下降;血液浓缩，白细胞可达20～30×10^9/L。胸部X线检查早期可见肺纹理增粗、边缘模糊不清，肺野透亮度降低，肺门增大;随肺水肿进展，胸片可见散在分布、大小不等的点片状模糊阴影，境界不清，有时可呈从肺门向两侧肺野放射的大片阴影。④恢复期(recovery period)，如无并发症，肺水肿可在2～3天内控制，病情进入恢复期，X线异常多在1～2周内大部分消失。　　刺激性气体中毒引起的肺水肿，其严重程度及预后等往往随毒物种类、吸入剂量、个体差异、潜伏期处置等不同而异。如吸入剂量较小，处理适时，可不发生或仅发生轻度肺水肿;反之，可引起严重肺水肿，甚至导致ARDS。　　内科对ARDS的诊断条件是：既往无心肺病史而突然出现进行性呼吸急促(>28次/分)、X线胸片显示有肺水肿存在、严重低氧血症(PaO2<40mmHg，或PaO2/F102<200mmHg)，无通气障碍存在(PaCO2<35mmHg);由于病情重，故死亡率甚高，迄今仍波动于40%上下。需要注意的是，刺激性气体引起急性肺水肿多能符合上述条件，故常被误诊为ARDS，但其死亡率多在10%以下，提示此“ARDS”非彼“ARDS”;。根据1992年的欧美联席会议的论果，ARDS实质上是全身性炎症反应的一部分，而从原发病因发展到ARDS，需要炎症积累过程，此一诱导期至少为24～48小时;刺激性气体引起的肺水肿潜伏期仅数十分钟或数小时，如此短暂的时间很难促成全身炎症反应并诱起ARDS，如此短暂的潜伏期实际上只是化学性肺水肿的发生、发展过程，故规范的抗肺水肿治疗常能生效，而不像ARDS那样难以纠正，应注意鉴别。　　(5)常见并发症　　①气道黏膜坏死脱落，多见于重症氨气、氯气、硫酸二甲酯中毒，有时可因堵塞气道，导致突然发生的呼吸困难、窒息。②肺不张，主要因气道内水肿液、脓痰或脱落的坏死黏膜可堵塞小气道而致。多见于右肺下叶，面积较大时，患者感觉呼吸困难。③纵隔气肿及自发性气胸，多见于重度氨、二氧化氮、氯、硫酸二甲酯、有机氟热裂解物(pyrolytic substanccs)等中毒，常于中毒后第2～4天，因细支气管或肺泡腐蚀破裂引起。④肺部感染，刺激性气体吸入可引起组织坏死、局部肺泡引流不畅，故易引起细菌性支气管一肺炎;大量使用糖皮质激素、气管切开术，也是引起继发肺部感染的常见因素。⑤肺纤维化，多见于二氧化氮、有机氟聚合物(organofluoropolymers)或热解物、失火烟雾(firesmoking)等中毒;患者有进行性呼吸困难，胸部X线可见弥漫性网状条索状和点状阴影，重症患者动脉可有血氧降低。⑥阻塞性细支气管炎，最常见于氮氧化物、氯气等吸入，因其容易抵达呼吸道深部，故易引起细支气管黏膜损伤、脱落，造成局部堵塞。⑦中毒性心肌损害、休克，有机氟热裂解气等中毒可直接损伤心肌;重度中毒性肺水肿引起的严重缺氧，也可间接损伤心肌;心肌损伤、肺水肿造成的血容量降低，则易引起休克。⑧ARDS，严重刺激性气体引起的ALI如未得控制，亦可进展为ARDS。　　2.慢性中毒　　长期接触低浓度的刺激性气体，可致慢性支气管炎、结膜炎、鼻炎、咽炎，甚至导致慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD);有时尚可伴有神经衰弱综合征和消化不良的症状。

　　诊断检查：　　1.急性刺激性气体中毒 可参考国家职业病诊断标准，如《职业性急性化合物中毒诊断标准总则》(GB271-2002)、《职业性化学中毒性呼吸系统疾病诊断标准》(GB273-2002)以及具体刺激性气体的诊断标准等。其要点是：明确的刺激性气体吸入史、呼吸道刺激症状及肺部炎症体征，胸部X线显示肺纹理增粗、紊乱，肺门扩大，甚至出现肺散在点片状阴影，为诊断刺激性气体中毒之基本条件;但需注意排除其他病因引起的支气管炎、肺炎、肺水肿。　　中毒早期拍摄X线胸片，并作动态观察，有助于早期发现肺水肿;当X线胸片结果与临床表现不尽一致时，可依据较重的临床判断进行治疗，而后再根据病情演变情况随时调整诊断。　　2.慢性刺激性气体中毒 由于缺乏特异性临床表现，诊断相对较为困难，有待进一步积累临床资料。

　　刺激性气体中毒的治疗概要：　　刺激性气体中毒加强宣传教育，普及防毒知识。患者应尽速脱离中毒现场。有眼部或皮肤污染立即用清水或生理盐水彻底冲洗。预防肺水肿发生。的清除自由基的药物仍为糖皮质激素，但应用宜早，用量宜大。　　刺激性气体中毒的详细治疗：　　预防：　　1.组织管理措施 应加强领导，健全机构，各级主管部门和企业单位都要设立安全卫生机构，配备专人，并建立、健全各项安全卫生管理制度，加强宣传教育，普及防毒知识。　　2.安全防毒技术措施 应尽量做到生产自动化、密闭化，避免人体与有毒物质直接接触，并加强设备维修和管理工作，做到“两勤一化”(眼勤、手勤、经常化)，杜绝设备的跑、冒、滴、漏，防止中毒;储存和运输过程要防爆、防火、防泄漏，加强“三废”综合治理，避免毒物扩散，污染环境。　　3.个人防护措施 从事酸、碱及其他腐蚀性液体毒物时，应穿戴工作服(聚氯乙烯、橡胶等材质制成)、橡胶手套、防护靴、防护眼镜等，使用以碱性或酸性物质做吸收剂的防酸或防碱口罩，或以能迅速有效与毒物反应的化学物质做吸附剂的防毒口罩。进入有毒气体浓度较高或供氧不足的场所时，需戴过滤式或供氧式防毒面罩。生产和检修中一旦发生意外事故，应立即做好个人防护，安全撤离污染现场。进入污染区处理事故或进行急救时，应保持通风，做好个人防护，并在有人监护下进行工作，以防万一。　　4.医疗预防的措施主要有：　　(1)进行就业前体检和定期体检，发现有肺结核、慢性支气管炎、支气管扩张、过敏性哮喘或过敏性皮肤病者，应调离接触刺激性气体的工作。　　(2)容易发生事故的场所或车间应设急救站，备有抢救器材和药品，车间附近应备有紧急淋浴和眼冲洗装置，以便发生急性中毒事故时能及时进行抢救。　　治疗：　　(1)紧急对症处理 患者应尽速脱离中毒现场;有眼部或皮肤污染立即用清水或生理盐水彻底冲洗，给予0.5%可的松眼药水及抗生素眼药水或膏滴眼;皮肤酸灼伤时用2%～3%碳酸氢钠溶液湿敷，碱灼伤时用3%硼酸水湿敷。　　(2)及时进行医学监护 患者无论病情轻重，均需留院进行医学监护，并尽早行胸部X线检查;观察期依具体气体而定，至少不少于24小时;观察期间应卧床休息，消除紧张烦躁情绪，必要时给可予镇静剂，避免因体力负荷、情绪激动等引起肺毛细血管流体压增高，并适当限制补液量。　　(3)预防肺水肿发生的具体措施为：　　1)雾化吸入中和剂 如吸入氯气、氮氧化物、硫酸二甲酯、光气等酸性化合物可雾化吸入5%碳酸氢钠;吸入氨、胺等碱性化合物可用3%～5%硼酸溶液雾化吸入。吸入液的基本配方为：庆大霉素8～16万单位、地塞米松5mg、氨茶碱0.25g，再依需要分别加入5%碳酸氢钠20ml或3%～5%硼酸20ml，最后用0.9%生理盐水加至50ml;可每4小时雾化吸入一次，每次10～15ml。　　2)早期应用糖皮质激素吸入量不大时可给予地塞米松30～60mg/d肌注，维持1～2天;较重病例依病情可给地塞米松60～120mg/d，分5～6次静脉注射或肌注，逐日减半，持续用药3～5天，重者还可加量。3)适当利尿 根据患者24小时出入量，可适当使用利尿剂，如利尿酸钠、呋塞米等。　　(4)肺水肿的治疗 主要措施有：　　1)给氧给氧是治疗肺水肿，改善缺氧状态的重要措施之一。但应避免给予高压氧或长期吸入高张氧，以防引起过氧化损伤，加重肺水肿;气管切开也需慎用，因易诱发感染，致“弊大于利”。　　刺激性气体中毒时由于肺通气和换气功能均有损伤，一时很难将血氧恢复至正常水平，但血氧分压能维持在80mmHg左右，已可基本满足机体需求。　　常用的给氧办法为鼻导管法，氧流量可自2～3L/min逐渐升至5L/min，过高的氧流量对局部有明显刺激，患者多难忍受。也可面罩给氧，用简便面罩时氧流量不宜低于4L/min。也可用带有活瓣和气囊的面罩给氧。有报道称采用高频通气治疗中毒性肺水肿可获良好治疗效果。高频正压通气为开放性正压高频送气，具有低潮气量、低气道内压、吸入氧浓度不高、对循环呼吸系统影响小、操作简便、病人易接受等优点，可以试用。有条件时还可采用氧帐给氧，其可调节氧浓度、湿度，且在氧帐内自然呼吸，对预防感染有利，国内有人用于抢救严重有机氟热裂解气中毒肺水肿获得较好疗效，为抢救提供了另一种氧疗方法。　　也可用呼吸机实施正压通气配合氧疗，正压通气包括间歇正压通气(IPPB)和持续正压通气，即呼气末正压通气(PEEP)。由于PEEP可在整个呼吸周期内使肺泡保持正压状态而维持一定的扩张状态，并可增加功能残气量、改善肺泡通气、提高动脉血氧含量，阻止血管内液体渗出、促水肿液回吸收，故有助于提高肺顺应性，改善缺氧。但正压通气可增高肺内静脉压，减少肺的回流量，使左心室排出量减少，因此血容量偏低时应慎用。刺激性气体中毒性肺水肿是否适用高压氧治疗尚有争议，因高浓度氧可能诱发肺内过氧化损伤，减少肺表面活性物质的生成，导致肺通气和弥散功能进一步减退;高张力氧还可能加剧细支气管和肺泡损伤，导致肺泡破裂、气胸、纵隔气肿等。　　2)糖皮质激素其可降低肺毛细血管通透性，具有解毒、抗过敏和抗炎作用，能减少渗出，缓解支气管痉挛，改善通气，稳定细胞溶酶体膜，减轻肺组织损害，促进肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌表面活性物质，保持肺泡稳定性;它还是氧自由基的强力清除剂，故为治疗本病的重要药物。早期、足量、短程应用糖皮质激素是治疗肺水肿的关键，如轻度肺水肿可给地塞米松40～80mg/d，中度者可给予地塞米松80～160mg/d，重度肺水肿可给予地塞米松160～300mg/d，分4～6次静注，以后逐日减量，总疗程不超过5天;首次用药应有较大的冲击剂量。对某些易发生呼吸道并发症的刺激性气体中毒，如氮氧化物、有机氟热裂解物、氯气等，可以小剂量维持一段时间，再规范停药。　　3)解痉消泡、保持呼吸道通畅水溶性强的刺激性气体易引起支气管痉挛，可用氨茶碱0. 25g加于10%～25%葡萄糖液20ml内静脉注射，或喘定0.25～0.5g肌内注射;局部雾化吸入也有解除痉挛、减轻黏膜水肿、湿化气道、稀释和促痰液排出作用。肺水肿时，大量泡沫阻塞气道时可喷雾吸入消泡净(二甲基硅油)，其作用是不均匀地降低肺泡表面张力，使泡沫迅速破灭成液体，疗效迅速、可靠，较吸入乙醇湿化气好，但作用时间短暂，可反复使用。　　对于有喉头水肿、声门痉挛、气道内有大量水肿液、大片气道黏膜脱落出现窒息现象或严重肺部感染、脓痰不易咳出，或有难以改善的缺氧、高碳酸血症与肺性脑病者，可做气管切开。但由于大多数刺激性气体损伤气道，气管插管可加重损伤并有促使黏膜脱落阻塞气道的危险，故应慎重。　　4)谨慎脱水近期的研究表明，发生急性肺损伤时，肺循环血液浓缩，血液黏度增加，血流淤滞，右心负荷加重;此时进行脱水治疗并不能脱除肺泡内水分，却使循环血更为浓缩，对原已黏滞不堪的肺循环无疑“雪上加霜”。故此时不仅不宜“控水利尿”，反需“缓慢补液，适当利尿”，以出人大致平衡或PAWP不超过l8cmH2O为度，以降低血液黏滞度，减轻心脏负担，促进肺内循环，从根本上改善全身缺氧状态。　　5)其他治疗 如做好呼吸道湿化、体位引流，如有坏死黏膜脱落，应鼓励病人咳出，必要时气管切开以吸出脱落黏膜，防治窒息;发生气胸者，停止正压通气，给予镇咳、常规抽气或封闭式引流。此外，还应辅以能量合剂等药物保护心肌，合理的营养支持等，促进病人早日康复。　　(5) ARDS的治疗 ARDS的传统治疗重点多放在损伤终点，即出现严重肺水肿、通气或换气功能障碍、低氧血症时的处理，主要策略为给氧、抗炎、抗肺水肿，但收效甚微。新近研究表明，ARDS的治疗关键在于早期干预，具体环节为：　　1)早期清除自由基 研究显示，肺内迅速聚集、激活的炎性细胞所产生大量活性氧自由基是诱发ARDS的启动环节，因活性氧大量生成后可迅速造成血管内皮损伤，引起水分外渗、血液浓缩、血液黏度增大、血流淤滞、微血栓形成、肺内血液循环障碍，最终形成严重而难以纠正的低氧血症。早期给予抗氧化剂，及时清除氧自由基，可以有效防止或减轻肺组织损伤、改善低氧血症，起到防治ARDS的作用。常用药物如糖皮质激素、山莨菪碱类、维生素E、维生素C、还原型谷胱甘肽、超氧化物歧化酶(SOD)、氯丙嗪、异丙嗪、CoQ10等。　　临床上应用最广的清除自由基的药物仍为糖皮质激素，但应用宜早，用量宜大，4～5天后即可停药。　　2)抗凝溶栓，改善循环研究表明，肺内血流淤滞、微血栓形成引起的循环功能障碍是导致ARDS发生低氧血症的关键环节，即急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征的关键问题不在“肺”，而在“血”;抗凝溶栓治疗可改善肺循环，减轻ALI/ARDS引起的低氧血症。常用药物如硝普钠、消心痛、酚妥拉明、山莨菪碱、肝素、蝮蛇抗栓酶、链激酶等。　　上述措施结合前述之抗肺水肿治疗，当可有效改善ARDS病情。

　　刺激性气体中毒病因概要：　　刺激性气体中毒的病因主要分为2大方面：刺激性气体的种类繁多，可通过蒸发、挥发等过程作用于机体;刺激性气体的毒性机制，直接刺激腐蚀作用、引起呼吸道炎症反应、自由基损伤作用。　　刺激性气体的种类：　　刺激性气体的种类繁多，其中某些物质在常态下虽非气体，但可通过蒸发、挥发等过程最终以蒸气和气体的形式作用于机体。　　刺激性气体的毒性机制：　　1.直接刺激腐蚀作用 主要见于酸、酸酐、氨、胺等，具有强烈刺激腐蚀作用的物质，可直接引起组织细胞结构溶解、坏死。如酸可迅速由组织中吸收水分、凝固其蛋白质，使细胞坏死;碱则不仅吸收水分并可皂化脂肪，使细胞发生溶解性坏死。此种机制引起的刺激作用与刺激性气体的水溶性有密切关系：水溶性大的刺激性气体，如氨、氯化氢、二氧化硫、三氧化氯等，会立即溶人覆盖于眼和上呼吸道黏膜表面的黏液中，产生刺激作用，引起流泪、流涕、咽痒、呛咳等症状，由于其刺激作用明显，反可能较少造成严重中毒;氮氧化物、光气、氯气等水溶性较小的刺激性气体，因通过上呼吸道黏膜时溶解较少，刺激作用相对较轻，且可大量深入肺泡，故易引起化学性肺炎(chemical pneumonia)或肺水肿(pulmonary edema)。　　2.引起呼吸道炎症反应 刺激性气体特有的气道刺激性会不同程度地造成呼吸道细胞损伤，使之释出细胞因子(cytokines)，后者具有明显的趋炎性，可吸引大量炎性细胞向损伤处集聚、激活，产生炎症介质及氧自由基，并通过“瀑布效应”不断扩大炎症损伤效应。　　3.自由基损伤作用 不少刺激性气体本身即是自由基(free radical)，或可迅速产生自由基，如氧气、臭氧、各种氧化物(氮氧化物、二氧化硫、三氧化硫、五氧化二磷、氧化镉、五氧化二钒、三氧化二锰、四氧化锇等)、具有氧化性的化合物(如卤素及其化合物)等;即便不能直接产生自由基，也可通过损伤肺泡上皮和血管内皮，引起炎性细胞在肺内集聚、激活，从而释放大量活性氧(reactive oxygcn species，ROS)自由基，引起脂质过氧化反应(lipid peroxidation)，造成细胞结构严重破坏，并进而导致低氧血症。　　上述损伤机制的直接后果是：①呼吸道上皮发生水肿、变性、坏死、凋亡，构成支气管/肺泡化学性炎症的病理学基础;大量黏液、炎性细胞、坏死组织堵塞气道则引起肺通气障碍。②血管内皮和肺泡上皮受损，引起细胞间隙增宽、通透性增加、血浆渗出增多，最终形成肺水肿，构成气体弥散屏障(diffusion barrier);损伤细胞还会释放大量血管活性物质，如组织胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等，进一步增加血管的通透性。③肺泡Ⅱ型细胞受损，表面活性物质生成减少，间质水分大量透过肺泡上皮，并使肺泡表面活性物质(alveolar surfactant)进一步减少，形成恶性循环。④刺激作用使交感神经兴奋性增高，淋巴总管痉挛，引起淋巴回流障碍，直接导致肺水肿发生。⑤水肿液对血管的压迫以及肺水肿引起的缺氧，均可通过神经一体液反射引起肺内毛细血管痉挛，造成肺内静水压增加，渗出增加，进一步加重肺水肿。⑥充满液体的肺泡逐渐成为气体难以进入的“死腔”，从而导致肺内严重“分流(shunt)”和血/气比例失调，构成低氧血症的最重要病理生理学基础。