1.症状　　主要是以呼吸系统症状为主的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难四大症状，尘肺的症状此外尚有喘息、咯血以及某些全身症状。症状的轻重与肺纤维化的进展速度和程度以及有无并发症有关。　　(1)咳嗽：早期尘肺病人咳嗽多不明显，但随着病程的进展，尘肺病人多合并慢性支气管炎，晚期病人常易合并肺部感染，均使咳嗽明显加重。　　(2)咳痰：咳痰是常见症状，即使在咳嗽很少的情况下，尘肺患者也会有咳痰，其原因是呼吸系统对粉尘的不断清除所引起的，一般咳痰量不多.多为灰色稀薄痰，煤工尘肺病人痰多为黑色，其中可明显地看到有煤尘颗粒，多是大块纤维化病灶由于缺血溶解坏死所致。石棉暴露工人及石棉肺病人痰液中则可检到石棉小体。如合并肺内感染及慢性支气管炎，痰量则明显增多。　　(3)胸痛：胸痛和尘肺期别以及临床表现多无相关或平行关系，以矽肺和石棉肺病人更多见。胸痛的部位不一且常有变化，多为局限性;疼痛多不严重，尘肺患者一般主诉为隐痛，亦有描述为胀痛、针刺样痛等。胸痛的部分原因是纤维化病变的牵扯作用，特别是胸膜的纤维化及胸膜增厚、脏层胸膜下的肺大疱牵拉及张力作用等。　　(4)呼吸困难：呼吸困难是尘肺病的固有症状。尘肺病人呼吸困难和病情是相关的，随着肺组织纤维化程度的加重，有效呼吸面积的减少，呼吸困难也就越重。　　(5)咯血：较为少见，可由于上呼吸道长期慢性炎症引起黏膜血管损伤，咳痰中带少量血丝;亦可能由于大块状纤维化病灶的溶解破裂损及血管而咯血量较多，一般为自限性的。尘肺合并肺结核是咯血的主要原因。　　2.体征　　早期一般无体征，随着病变的进展及并发症的出现，尘肺的表现则可有不同的体征。合并慢性支气管炎时可有呼吸音增粗、干性啰音或湿性啰音，有喘息性支气管炎时可听到喘鸣音。大块状纤维化多发生在两肺上后部位，叩诊时在胸部相应的病变部位呈浊音甚至实变音，听诊则语音变低，局部语颤可增强。晚期病人由于长期咳嗽可致肺气肿，检查可见桶状胸，肋间隙变宽，叩诊胸部呈鼓音，呼吸音变低，语音减弱。广泛的胸膜增厚也是呼吸音减低的常见原因。合并肺心病心衰者可见心衰的各种尘肺的临床表现，缺氧、黏膜紫绀、颈静脉充盈怒张、下肢水肿、肝脏肿大等。　　并发症：　　尘肺的并发症常使病情加重，影响预后，及时诊断和处理十分重要。尘肺并发结核、气胸、呼吸系统感染、肺源性心脏病及呼吸衰竭等较为常见。　　1.矽肺并发结核　　矽肺和结核的病变相互促进，矽肺合并结核后。病情复杂、加重，抗结核治疗的效果很差，是矽肺的重要死因。　　2.气胸　　边缘性泡性肺气肿的破裂是矽肺并发气胸的主要原因。靠近脏层胸膜的结核空洞或干酪坏死进入胸腔而发生的气胸，常并发结核性脓胸，有的发生支气管胸膜瘘。矽肺并发气胸时，因肺组织严重纤维化，使肺压缩不完全，导致肺功能显著减退，即使肺脏部分压缩也会造成缺氧状态。尘肺患者常因胸膜粘连而发生限局性气胸，肺脏部分受压。有些病例多次复发，个别病例出现双侧气胸，危及生命，需紧急处理。　　3.呼吸系统感染　　尘肺因机体抵抗力降低，肺清除异物功能障碍。肺部广泛纤维化，细支气管扭曲变形及狭窄而引流不畅，易于感染。感染的病原有病毒、支原体、细菌、真菌等。院外感染以流感嗜血杆菌和肺炎双球菌最为常见，其次是葡萄球菌、卡他细球菌、链球菌等。偶见大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌感染。近年来呼吸道感染的病原菌有较大的变化，由过去的革兰氏阳性球菌为主转变为革兰氏阴性杆菌为主。特别是院内感染，革兰氏阴性杆菌感染约占半数以上。有人统计呼吸监护室患者的痰培养，以革兰氏阴性杆菌为多，其中绿脓杆菌最多，其次为肠杆菌科。这与医疗器械污染(如雾化器、人工呼吸器等)有很大关系。在矽肺呼吸系统感染中，长期或反复大量应用广谱抗生素及激素，易致真菌感染或真菌、细菌的双重感染;还有耐药菌，特别是多重耐药菌的感染以及抗生素的合理使用等，都是在呼吸系统感染的诊断、治疗中应予重视的问题。　　4.肺源性心脏病　　矽肺时由于肺弥漫性纤维化，小动脉内膜增厚和其周围纤维增生使管腔狭窄、闭塞，有时发生血栓，肺毛细血管床破坏，肺循环阻力增加而致肺动脉高压;肺间质及呼吸性细支气管周围纤维增生，支气管腔狭窄、痉挛，使吸气时空气虽通人无阻，而呼气时管腔易陷闭而加重支气管阻塞，尘肺的表现为肺泡内压力升高，肺泡膨胀，挤压肺泡毛细血管，增加肺循环阻力致肺动脉压升高;呼吸道感染、低氧血症和高碳酸血症均可加重肺动脉高压。发生气胸时，肺脏压缩;长期低氧血症时的代偿性红细胞增多使血液黏稠度升高等均可增高肺循环阻力，而加重肺动脉高压。　　5.呼吸衰竭　　矽肺早期，肺部虽有较广泛的病变，但肺功能可能基本正常或仅有轻度降低，但在矽肺晚期，特别是并发肺气肿和支气管病变时，呼吸功能降低口趋严重，直至发生呼吸衰竭。呼吸衰竭是指在呼吸大气压空气时，出现缺氧和(或)二氧化碳潴留而致一系列生理功能和代谢紊乱的状态。矽肺并发呼吸衰竭时，多数尘肺患者在较长的时间内处在呼吸功能不全的状态，表现为动脉血氧分压降低和(或)二氧化碳分压升高。虽然如此，患者在呼吸空气的情况下。仍能生活自理和轻微活动，即为代偿性呼吸衰竭，但在并发呼吸道感染、气胸或不适当地应用呼吸中枢神经抑制药时，可诱发呼吸衰竭，称为失代偿性慢性呼吸衰竭。在这些诱因得到控制或排除后，呼吸衰竭病情可以缓解并趋向好转。有少数晚期矽肺，由于肺组织破坏严重，在较长的一段时间内，处在失代偿性慢性呼吸衰竭状态，他们无论活动或安静，清醒或睡眠。均需吸氧才能维持生存。

　　检查诊断：　　1.胸部X线检查　　(1)胸部平片摄影：x线胸部平片摄影是发现与诊断尘肺的主要手段，是尘肺健康检查的常规方法。常规投照体位为后前位，根据病情需要可加照右前斜位和左前斜位或右侧位和左侧位。　　(2)体层摄影：在尘肺x线诊断和鉴别诊断中，直线体层摄影仍是一种经济实用的尘肺的检查方法。　　适应证：　　1)确定有无大阴影，特别是在平片上出现小阴影聚集时;　　2)疑有肺大泡、胸膜下泡、限局性肺气肿和空洞时;　　3)肺部炎症、胸膜增厚或心影增大等疾病，使某些尘肺病变被遮盖无法观察或不能仔细分析时;　　(3)CT检查：CT和HRCT的扫描技术为弥漫性肺间质纤维化疾病之一的尘肺的诊断和鉴别诊断提供了有价值和前景的临床手段。它们可以应用在以下几方面。　　1)圆形小阴影的有无、大小、数量、分布及其与胸部平片所见关系：CT片可显示大小不一、多为2～5 mm的小结节，HRCT片上可显示小结节位于小叶中心和胸膜下，也可以发生钙化。　　2)肺门和纵隔以及胸内各淋巴结是否肿大和钙化：CT片较常规体层片和平片能提供更准确更高的检出率。　　3)早期检出大阴影，特别是在乎片上出现小阴影聚集或小阴影有融合趋势，和怀疑某些肺部、胸膜疾病以及心影、纵隔结构遮盖了大块纤维化时，同时可观察大阴影有无空洞和钙化及其与胸膜的关系等。　　如尘肺患者有长期接尘史，出现肺功能障碍和临床症状，而胸平片正常或仅有小阴影时宜加做CT扫描，查明有无大阴影。　　4)尘肺的鉴别是否合并肺结核、肿瘤、肺门淋巴结肿大或其他疾病。　　5)早期诊断石棉肺：CT特别是HRCT对检出石棉肺的肺实质和胸膜异常有较高的敏感性，HRCT能可靠地检出石棉肺的早期纤维化。HRCT扫描技术操作，除常规取层外，还应在肺基底部加做4-5层扫描，并且每层除取低卧位，尘肺的诊断还要加做俯卧位扫描，以便区分正常时后肺部的坠积现象和石棉肺时的纤维化。CT特别是HRCI在胸膜斑检出能力上明显优于胸平片，且能区分胸膜斑和胸膜软组织(假胸膜斑)，HRCT可检出常规CT未能发现的轻度胸膜斑，特别是位于脊柱侧的胸膜斑。　　6)早期检出肺气肿：对肺气肿的检出，CT片明显优于胸部平片，HRCT片上，可根据局限性无壁的低密度区与肺小叶的关系来对照早期的肺气肿加以分型。　　7)胸平片出现间质性改变_但又不能确定为尘肺小阴影时应作CT和HRCT扫描，以查明引起肺间质改变的原因。　　2.常规检查　　尘肺的实验室检查主要根据病情的需要，对并发症的诊断及鉴别诊断具有重要意义。合并感染时检查血常规，但尘肺病人合并慢性呼吸道感染时白细胞往往无明显的升高。顽固的呼吸道或肺内感染可能需要痰液的细菌学培养以指导临床治疗，此外，痰液的结核菌检查对是否合并结核及治疗具有重要意义。结核菌检查应采取集菌法并多次检查，必要时需进行结核菌培养。大块状纤维化需要和合并肺癌鉴别时，痰液的细胞学检查可能是有帮助的。　　3.肺功能检查　　肺功能是评价劳动能力和致残程度的重要依据，而且在一定程度上对尘肺的诊断和鉴别诊断也是有帮助的。不同类型的肺功能损害可能具有不同的临床意义，如单纯尘肺肺功能损害可能以限制性通气功能障碍或混合性通气功能障碍为主，而以严重阻塞性通气功能障碍为主可能提示合并有慢性支气管炎或喘息性支气管炎;石棉肺多为限制性通气功能障碍;肺功能残气量的增加则是肺气肿指征之一。血气分析则是合并呼吸衰竭或肺心病心衰临床急救治疗必需的检查项目。　　职业病诊断虽应该遵从临床疾病诊断的思维路线和方法，但职业病诊断也有其特有的原则和推理。首先，职业病是在生产过程中接触有害因素所致的疾病，即必须有确定的有害因素暴露职业史，没有暴露史，则没有职业病，这是诊断所有职业病的前提条件。其次，国家颁布有法定的职业病名单和职业病诊断标准，这些标准虽然只是技术性文件，但更是国家法规，是必须严格遵守的。同时国家规定，只有卫生行政部门授权的职业病诊断机构才有权做出职业病的尘肺的诊断。因此，非卫生行政部门授权的卫生机构或医生是不能诊断职业病的，特别是慢性职业病的诊断。根据新近颁布的职业病防治法，职业病诊断必须有3个以上取得职业病诊断资格的医生集体进行，并有取得职业病诊断权的卫生机构盖章方可生效。尘肺病作为我国最主要的职业病，诊断必须遵守上述原则。许多尘肺病诊断纠纷都是由于不了解国家有关职业病诊断的规定而引起的。　　诊断　　根据详细可靠的职业史及规范化的检查方法得出的病理检查结果方可做出尘肺的病理诊断。尘肺患者历次X线胸片、病例摘要或死亡志及现场劳动卫生学资料是诊断的必需参考条件。　　(1)无尘肺：仅见有肺及肺引流区淋巴结出现粉尘反应;或肺及肺引流区淋巴结出现尘肺病变，其范围及严重度不够诊断为I期尘肺。　　(2) I期尘肺　　a.全肺各切面眼观及镜检尘肺结节总数在20个以上;或1 0个以上，伴接近1级/1度弥漫性肺纤维化。　　b.尘性弥漫性肺纤维化l级/1度以上。　　c.全肺尘斑一气肿面积占50%以上。　　(3)Ⅱ期尘肺　　a.全肺各切面眼观及镜检尘肺结节总数在50个以上;或20个以上，伴1级/1度以上弥漫陛肺纤维化。　　b.尘性弥漫性肺纤维化2级/2度以上。全肺尘斑-气肿面积占75%以上。　　(4) III期尘肺　　a.肺内出现尘性块状纤维化，并伴有期以上尘肺病变基础。　　b.尘性弥漫性肺纤维化3级/3度以上。　　病变符合上述各期中a或b或c者可做出分期诊断。　　尘肺的鉴别诊断：　　在1988年中华人民共和国卫生部发布的《尘肺病理诊断》(GB8783—88)附录A中规定，我国尘肺病理类型分三型，即结节型尘肺、弥漫纤维化型尘肺和尘斑型尘肺。各型又分别划分I、Ⅱ、Ⅲ期。　　1.肺结核　　结核是尘肺常见的并发症，活动性肺结核临床上多有明显的结核中毒症状，如疲乏无力，不同程度的发热、盗汗、心悸、食欲不振。一般以长期低热多见。急性血行播散性肺结核在X线胸片上可表现为全肺均匀一致的散在结节，类似二期矽肺的x线改变。实验室检查可见红细胞沉降率增快，结核菌素试验(PPD)呈强阳性反应，痰结核菌涂片及培养为结核感染的直接证据。　　2.肺癌　　尘肺病和肺癌的鉴别诊断除临床症状外，主要是X线胸片上大阴影的鉴别。根据肿瘤的发生部位可分为中央型、周围型和弥漫型。典型中央型的X线表现为向肺内突出的肺门肿块，在病变的后期肿块常包括转移的淋巴结，还可合并阻塞性肺炎和肺不张。周围型主要表现为肺内结节或肿块，多呈类圆形，边缘呈分叶状，有细小的毛刺，肿块内很少有钙化。弥漫型多见于支气管肺泡细胞癌，在两肺形成广泛的结节性或浸润性病变，结节的大小多在1～5 mm之间，密度均匀，轮廓清楚，有融合倾向，其在两肺内的分布常不对称和不均匀，在一部分肺内病变较密集，当融合时病灶内有支气管空气征。CT对发现密度较低及处于隐蔽部位如心脏旁、脊柱旁的肿瘤有一定价值，对隐性肺癌的发现也有帮助。实验室痰脱落细胞学检查：取材方便，应多次送检以提高阳性率。胸腔积液检查多呈血性，可找到肿瘤细胞。行纤维支气管镜检查和肺活体组织病理检查可得到尘肺的确诊。　　3.特发性肺间质纤维化　　本病多发生在40～50岁，偶见于儿童及年青人，性别不限。早期X线胸片上可有肺泡炎的表现，临床上以进行性呼吸困难表现为主，多数病例进展较快，很快出现肺心病和呼吸衰竭，在2～6年内死亡，少数慢性病例，病程可长达1 0年以上。实验室检查约40%病人血细胞抗核抗体及类风湿因子阳性，红细胞沉降率增快，血中可发现冷凝免疫球蛋白。支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞也可增加，lgG含量增高。慢性病例晚期则呈现弥漫性间质纤维化，类似以不规则小阴影表现为主的尘肺，尘肺的鉴别诊断主要依靠病史及职业性粉尘接触史。　　4.结节病　　本病多见于年轻人，肺内病变通常伴有肺门淋巴结肿大且可自行消退。除胸部X线平片改变外，可有浅表淋巴结(颈部、腋下)肿大、肝脾肿大或皮肤及眼部损害。血清ACE增高，Kviem试验阳性而结核菌素试验阴性对确诊本病的帮助很大。皮质激素治疗的满意效果也是重要的佐证。极少数尘肺的鉴别困难者可进行浅表淋巴结(颈部、腋下或前斜角肌脂肪垫淋巴结)的组织活检或纤维支气管镜肺组织活检(TBLB)，可获得满意的阳性结果。　　此外，尘肺病还需要和外源性过敏性肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺泡微石症、组织胞浆菌病等相尘肺的鉴别。　　尘肺的病理诊断不同于一般疾病的病理诊断，因为尘肺属于职业病，诊断涉及国家劳保法令，政策性强，必须严格按国家标准(GB)执行。中华人民共和国卫生部于1988年2月22日发布了GB8783-88《尘肺管理诊断标准》，它是我国从病理上诊断尘肺的唯一依据。尘肺病理诊断标准GB8 783-88尘肺系指在生产活动中吸入粉尘而发生的肺组织纤维化为主的疾病。

　　对于矽肺本身，目前尚无肯定有效的药物治疗，尘肺的治疗试用过的药物包括克矽平、磷酸哌喹、羟基哌喹、山梨醇铝，柠檬酸铝和一些中药制剂(如汉防己甲素)等。　　积极治疗各种并发疾病，如肺结核、支气管肺炎等。

　　尘肺病因概要：　　尘肺的病因主要是：尘肺的病因主要是矿物性无机粉尘，如矽尘，矽酸盐尘，含碳粉尘等;尘肺的发生取决于病原因素(粉尘和机体反应两个方面l.粉尘方面。尘粒机械作用，尘粒表面特性;尘肺的原因是粉尘粒子/纤维进入肺泡后，最早的反应是外源性肺泡炎，多形核白细胞及肺泡巨噬细胞吞噬粉尘。　　尘肺详细解释：　　引起尘肺的生产性粉尘种类繁多，但尘肺的病因主要是矿物性无机粉尘。不同性质的粉尘在肺内沉积，达到一定量时即可引起不同的尘肺病变，我国职业病名单中规定的13种尘肺为：矽肺、煤工尘肺、石墨坐肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺及其他类型的尘肺。矽肺是最常见、最重要的一大类，由游离二氧化硅粉尘引起的。　　l.矽尘　　指含有相当量的游离二氧化硅的粉尘，如金属矿山开采、岩石开采、隧道挖掘、煤矿掘井中产生的粉尘。矽尘是生物学活性最强，对人体健康危害最大的粉尘。　　2.矽酸盐尘　　石棉、滑石、云母、高岭土、水泥粉尘均属此类，其中以石棉粉尘最重要。　　3.含碳粉尘　　煤尘、炭黑、石墨、活性炭、金刚砂等粉尘，其中以煤尘暴露人数最多。　　4.金属粉尘　　金属冶炼、电焊时产生的烟雾，如铁、锡、铅、锌、铍、铜等金属及其氧化物粉尘。　　粉尘致肺纤维化的机制至今仍不完全清楚，尘肺的起因为吸入粉尘引起的肺泡巨噬细胞反应及细胞因子的释放、肺泡上皮细胞反应以及免疫反应都可能参与尘肺的发病过程。　　尘肺发病机制：　　尘肺的发生取决于病原因素(粉尘)和机体反应两个方面。　　l.粉尘方面　　(1)尘粒机械作用：随着尘肺研究的逐步深入，纤维状石棉尘的机械作用又引起人们的注意。胸膜内发现的石棉纤维90%以上为极细又极短(平均直径0.06um，长度2.3um)的温石棉。其所以较其他种类石棉更易刺入胸膜，就在于它的形状上的微小差别;在石棉间皮瘤发病上，接触角闪石棉发病率最高，接触温石棉发病率最低，尘肺的原因也与闪石类石棉的形状既直又硬的机械损伤有关;此外粉尘粒子/纤维在生物体的持久性越大，则不易溶解，不易碎裂不易吞噬，不易转移。以上均与粉尘粒子的机械作用有关。　　(2)尘粒表面特性：尘粒的吸附性在肿瘤发病上已受到注意，粉尘的结晶构造在尘肺发生上的作用也早已引人注意。石英和石棉晶形结构的极小变动，会影响其致病性，如致纤维化的石英是四面体晶形，每个氧原子连接两个石英四面体，呈周期性固定排列的聚台体。如果石英晶形变为八面体则丧失致纤维化能力。　　近年来活性氧的研究引起广泛关注，新鲜石英粒子具强致纤维化能力已被公认，其原因就在于新鲜石英粒子表面自由基多，而且石英越纯自由基越多。据报道石英在空气中形成的自由基有硅自由基(Si-),硅氧自由基(SiO-),硅过氧基(SiO2-),超氧阴离子自由基(O2-),羟自由基(0H-),它们构成了尘粒的表面功能部位,该部位与肺泡巨噬细胞代谢发生催化反应，致使成纤维细胞异常增生终至发生纤维化。　　2.机体方面　　从病理学角度，尘肺的原因是粉尘粒子/纤维进入肺泡后，最早的反应是外源性肺泡炎，多形核白细胞及肺泡巨噬细胞吞噬粉尘。由生理性肺净化功能的启动、增强、减弱直至无能而产生尘肺病变。由于粉尘性质不同，这种反应强弱不等、速度不等、时间长短不等，最后，病变表现大同小异，以纤维组织增生而告终，不仅危害呼吸道系统而且还继发循环、内分泌、神经、泌尿等系统的病变，成为全身性疾病。　　3.近年来研究进展　　下面介绍当前研究比较集中的几项内容。　　(1)肺间质的研究：粉尘引起的肺间质纤维化以矽肺最为严重。生物化学研究和电子显微镜研究证实，矽肺时肺间质组织的组成含量与正常肺明显不同。　　(2)活性氧(reactive oxygen species，ROS)的研究：尘肺的进展与噬尘巨噬细胞释放活性氧及细胞因子的关系也是当前研究的热点。20世纪70年代后期，给大鼠气管滴注石英粉尘，用鲁米诺依赖性化学发生(LDCL)的方法检验肺的损伤情况，尘肺的病因实验说明，染石英尘早期，大鼠肺出现的急性炎性损害可能与活性氧生成有关。80年代又发现ROS、细胞因子与细胞凋亡有关，所以至今ROS仍为研究者所关注。近年又发现ROS参与炎性白细胞的杀伤机制;影响细胞内第二信使(cAMP、cGMP)水平;介导细胞问的信息联络;激活某些癌基因，对细胞起生存信号作用，调控细胞凋亡。　　(3)细胞因子的研究：20世纪60年代初英国学者Heppleston认为吞噬石英的肺巨噬细胞能释放一种物质，它具有促进成纤维细胞增生和促进胶原合成的功能，Heppleston称该物质为H因子。80年代后期，许多研究证明肺泡巨噬细胞能释放多种细胞因子，此后尘肺发病机制的研究重点转向了细胞因子，尘肺的起因至今仍处于各种因子的观察阶段。　　关于尘肺发病机制中的细胞因子的研究尚处于开始阶段。目前仅知道LTTB4是TNFa分泌的自家调节因子，至于各细胞因子间是否存在某种相互关系尚不清楚。总之，细胞因子是生物体的一种错综复杂而又精巧的反应，对于它的研究每深入一步都将对肺和肺外的全身性疾病的发病机制的阐明起推动作用。　　(4)癌基因(oncogene)的研究：在尘肺发病机制的研究中，癌基因研究的主要目标是石棉关联病之一的恶性肿瘤及肺癌和弥漫，性胸/腹膜间皮瘤，尘肺的病因研究尚处于起步阶段。癌基因激活和抑癌基因失活的改变表现为：①点突变，即基因编码氨基酸碱基发生颠倒或置换;②基因表达增强或不表达;③在氨基酸序列中插入或删除某些片断;④P21或P53蛋白持续处于激活状态，即P21或F53蛋白因生物半减期延长而堆积。　　随着资料的积累、检测方法和汇集样品方法的标准化，尘肺的癌基因与抑癌基因的研究与流行病学、病理学、矿物学密切合作，达到对职业相关肿瘤的预测、鉴别和治疗的目的，将是职业医学的一大突破。