【鉴别】　　常见证候　　血虚产后身痛：产后遍身痠痛，诸关节紧皱且活动不利，面色苍白，头晕目花，心悸怔忡，体倦王力，恶露量多，色淡质稀，舌质淡红，苔薄白，脉虚细。　　血瘀产后身痛：产后遍身疼痛，呈胀痛或掣痛或针刺样疼痛，面紫唇暗，恶露量少，色暗，质粘有块，或伴少腹痛，拒接，舌边略膏，苔薄，脉弦涩。　　风寒产后身痛：产后遍身疼痛，项背不舒，恶寒拘急，饮食减少，时有咳嗽咯痰，恶露减少，少腹时痛，舌质淡，苔薄润，脉浮紧。　　鉴别分析　　血虚产后身痛与血瘀产后身痛：血虚夹瘀是产后的生理特点，但有血虚、血瘀偏重之不同，所以临证表现亦异。血虚偏重者，责于血不养筋，筋脉失柔;血瘀偏重者，责于血络闭阻，筋脉不通。两者的辨证要点为：前者呈痠痛，关节紧皱不利，并有血虚见症(如头晕目花，心悸怔忡，恶露色淡质稀，舌淡脉虚等)：后者呈胀痛或掣痛或刺痛，并有血瘀见症(如面紫唇黯，恶露质粘有块，舌边青，脉涩等)。固此在治疗上，血虚者宜养血温经止痛，方选趁痛散加减;血瘀者宜活血通络止痛，方选身痛逐瘀汤加减。　　风寒产后身痛：产后百节开张，血脉流散，防护不密，颇易受风寒侵袭。若风寒流窜经络，遂而出现遍身疼痛。其特点为：身痛腰痛，项背不舒，风邪盛者痛处不定。寒邪盛者身痛拘急，并有恶寒喜复衣被，舌苔薄白润，脉浮等症状。治宜祛风散寒，温经止痛，方选五积散效佳。　　产后身痛，切忌发汗。误汗则易出现筋脉动惕，手足厥冷，或变生它病。即便挟有风寒或伤食，需用五积散治疗，亦必须“衰其大半而止”，不可尽剂，以防伤正。

　　【证治方药】　　(—)风寒温侵　　l，临床表现：产褥期内，周身疼痛，屈伸不利;或腰膝及关节处冷痛，得温则减;或痛无定处，历节游走;或痛有定处，痛如锥刺;或肢体肿胀、麻木、沉重，腰背活动不利。形寒恶风，四肢不温，诸症得温则缓。舌质淡，舌苔薄白、白腻，脉浮、濡、紧。　　2，病因病机：产后百脉空虚，腠理不密，风寒湿邪入侵，气血痹阻不通则痛，而成诸症。　　3，治法：祛风、散寒、除湿，养血益气。　　4，方剂：独活寄生汤(《千金要方》)加碱，　　药物：独活10～15g，秦艽10g，防风10g，细辛3～6g，桂桂10g，当归10g，白芍10～15g，川芎6～10g，生熟地各10g，党参10g，茯苓10～15g，甘草6～10g，桑寄生15～20g，杜仲10～15g，牛膝10～15g。　　方义：独活、辜艽、防风、细辛、桂枝祛风散寒除湿，通络止痛;川芎、白芍、生熟地、当归养血祛风，党参、茯苓、甘草健脾益气;桑寄生、杜仲、牛膝补益肝肾。　　加减：形寒恶风甚，疼痛剧烈者，去生地、熟地、茯苓、桑寄生、杜仲，加淡附子、炙黄芪、细辛，桂枝用量加大，温阳补气，散寒止痛。痛无定处，历节游走者，加羌活、荆芥穗祛风，去药同上。肢体、腰背沉重，关节肿胀，加薏苡仁、白术、防己祛湿，去药同上。夹瘀而痛如锥刺、固定不移。或有产后恶露不尽时，加桃仁、红花、生蒲黄化瘀，去药同上。　　5，变通法：若以肢体麻术不舒，症类血痹，用黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)台四物汤(《局方》)加减，和血益气。若腰部重着如带五千钱，寒湿侵袭所致。为肾着者，用甘姜苓术汤(《金匾要略》)合四物汤温化寒湿。若风寒入侵，身痛、腰痛，项背不舒，恶寒无汗，恶露少，少腹时痛，脉浮紧者，可智用五积散(《局方》)数剂，祛风散寒，温经止痛。该方药用当归、川芎、白芍养血，麻黄、白芷、生姜解表祛风，苍术、厚朴、半夏、陈皮、茯苓、甘草和胃调中，肉桂、干姜温散寒邪，桔梗载药上行。但只能暂用，不可尽剂，以免伤正。　　(二)瘀血内阻　　1，临床表现：产后身痛，腰痛。关节疼痛，屈伸不利。按之痛甚，或夜晚休息疼痛尤剧，或痛如锥刺，固定不移，动后稍舒。少腹痛而拒按，恶露少，口渴，但欲漱水不欲咽。舌紫黯，边尖有瘀点(斑)，脉弦、涩。　　2，病因病机：产后瘀血阻滞脉络，气血运行不畅，不通则痛。　　3、治法：活血化瘀，通络止痛。　　4，方剂：身痛逐瘀汤(《医林改错》)加减。　　药物：桃仁10g，红花6～10g，当归10～15g。川芎6～10g，没药5g，五灵脂10g，秦艽10～15g，羌活10g，香附10g，牛膝10～15g，地龙10g。　　方义：方用桃仁、红花、五灵脂、役药、牛朦活血化瘀;秦艽、羌活、地龙祛风通络止痛;当归、川芎二味名佛手散，有养血、活血、和血之功。　　加减：产后恶露下而不畅，少腹时痛者，加益母草、炮姜温通活血。偏热者，加丹皮、丹参凉血;偏寒者，加桂枝、淡附子温寒。　　5，变通法：上半身疼痛为主者，用血府逐瘀汤;下半身疼痛为主者，用少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤(均为《医林改错》方)。　　(三)气血虚弱　　1，临床表现：产后肢体、腰背酸痛，关节拘急。活动不利，或肢体麻木，沉重不适，面色无华，肌肤不泽，头晕目眩，心悸气短，神疲乏力，四肢不温，恶露量多、色淡质稀。舌淡红，脉虚细无力。　　2，病目病机：产后气血亏虚，血不养筋。　　3，治法：益气养血，通络止痛。　　4，方剂：趁痛散(《妇人大全良方》)加减。　　药物：黄芪10～15g，独活10g。白术10g。桂枝10g，当归10～15g，牛膝15g，生姜3～6g，甘草6～10g，薤白6g。　　方义：用黄芪、白术、甘草益气，当归养血，牛膝、桂枝通络止痛，独活祛风，生姜、薤白散寒，甘草和中。　　加减，腰背酸痛，俯仰不利者，加川续断、桑寄生、杜仲补肾;肢体麻木沉重者，加鸡血藤、首乌藤养血;关节拘急活动不利者，加白芍、钩藤缓急;气虚甚加重黄芪用量至30g，当归15g，益气生血。　　5，变通法;十全大补汤(《局方》)加通络止痛药。　　(四)肝肾不足　　1，临床表现：产后腰背酸痛，脚腿乏力，足跟痛。头晕目眩，耳鸣健忘，手足麻木，两目干涩。偏阴虚者，口干咽燥，盗汗烘热，舌红，脉细数;偏阳虚者，畏寒怯冷，四肢不温，尿频。便塘。舌淡，脉沉迟。　　2，病因病机：腰为肾之外府，足跟为肾经所过。产时气血亏虚，劳伤肾气，致水不涵术，血不养筋，精虚而骨髓不充。　　3，治法：补肾气，养肝血。　　4，方剂：　　(1)阴虚者用六味地黄丸(《小儿药证直诀》合二至丸(《证治准绳》))加减。　　药物：熟地10～15g，山萸肉10～15g。山药10g，丹皮6g，泽泻10g，茯苓10～15g，旱莲草10g，女贞子10g，白芍10～15g，牛膝15g，龟甲20～30g(先煎)。　　方义：熟地、山萸肉、山药滋肾，旱莲草、女贞子、白芍养血，龟甲调任脉而滋肾阴，牛膝通经脉而养肝血，丹皮、茯苓、泽泻为六味地黄丸之。三泻”，有利水渗湿清热之功。佐补药而不致呆滞。　　(2)阳虚者用金匮肾气丸(《金匮要略》合青娥丸(《局方》)。　　药物;熟地10～l5g ，山萸肉10～15g，山药10g，淡附子3～6g，桂枝6～10g，胡桃肉10g，补骨脂10～15g，杜仲10～15g，鹿角霜10g。　　方义：熟地、山蓖肉，山药滋肾，淡附子、桂枝温阳气，胡桃肉、补骨脂、杜仲补肝肾、壮筋骨，鹿角霜通督脉而温润补阳。　　加减：气血虚者加当归、生黄芪补气血;腰痛加桑寄生、川断补肾;足跟痛加木瓜、白芍、青黛舒筋。　　5、变通法;可用左归丸补肾阴，右归丸补肾阳(均为《景岳全书》方)。　　【医家经验】　　(一)祝谌予经验　　产后身痛、腰痛、四肢疼痛、麻木不舒、足跟痛，伴形寒肢冷、怕冷畏风，舌淡黯，脉沉细等，为产后气血虚弱，肝肾两亏，再感受外邪而致。病程短，体实无汗者，用《金匿要略》葛根汤加味;病程长，体虚有汗者，用黄芪建中汤加鸡血藤，络石藤，海风藤、钩藤、威灵仙(四藤一仙汤)，或独活寄生汤加减。伴肢体抽痛者，加钻地风、千年健、稀莶草、木瓜、甘草，重用白芍1 5～30g;伴足跟痛者，加木瓜、青黛。遇寒痛甚，腰凉肢冷，加淡附子5～10g。(钱自奋，等，祝谌予临来经验集，北京：北京医科大学中国协和医科大学出版社，1993，68)　　(二)刘本五治产后热痹经验　　产后关节痛以产后气血虚为内因，复感风寒湿邪而成。虚寒证可用独活寄生汤加减，养血活血、疏散风寒。若见关节红肿热痛，发热口渴。心烦，苔黄，脉数，为风湿热痹，由素体阳热偏盛，寒湿久而化热所致。主张用清热除痹汤，方用金银藤、桑枝各30g，海风藤、清风藤、络石藤各15g，威灵仙、钻地风、防己各10g。(北京中医医院。等。刘本五妇科经验，北京：人民卫生出版社，1982，214)　　(三)乐秀珍治产后足踉痛经验　　产詹足跟痛，排除跟骨骨刺、外伤、软组织感染之后，大多由肾虚所致。常连及腰痛并见，有头晕耳鸣，神疲乏力。用益肾健筋壮骨法。效果较佳。肾气虚弱者，方用黄芪、党参、川断、杜仲、山药、牛膝、巴戟天、补骨脂、狗脊、石楠叶各10g。当归、白术、白芍各9g，益气固肾。肾虚血亏者，用鹿角片、炙龟甲、阿腔、杜仲、锁阳、首乌、当归、熟地、威灵仙、淡附子、牛膝、补骨脂各12g，党参、黄芪各15g，白芍、内术各9g，补肾养血。(乐秀珍，妇科名医证治精华，上海：上海中医药大学出版社，1995。258)　　【针灸治疗】　　(一)毫针法　　1，根据疼痛部位，进行进穴处方　　取穴：腰骶部，取腰阳美、命门、关元俞、白环俞;肩部，取肩髓、肩髂、肩贞;肘部，取尺泽、曲池、小海;腕部，取阳池、阳溪、外关;髋与大腿部，取环跳、秩边、 伏兔;膝部，取血海、膝眼、梁丘、阴陵泉、阳陵泉;小腿部，取足三里、三阴交、阴陵泉、阳陵泉、悬钟;踝部，取太溪、昆仑、申脉、照海。　　方法：毫针常规刺法，平补平泻，留针30分钟。除肾阴虚型之外，均可针后加灸，或用温针灸，或用艾条温和灸法。　　疗程：每日或隔日1次，7～10次为l疗程。　　2，根据证侯类型及病因病机，进行选穴处方　　(1)风寒湿痹，风邪甚者(关节游走疼痛)，取风池、肩龋、环跳、风市、风门;寒邪甚音(痛剧，畏寒怯冷)，取关元、命门、肾俞、气沸;　　(2)瘀血内阻者，取血海、膈俞、中极、归来、子宫，并配相应肢体穴。　　(3)气血虚弱者，取足三里、兰阴交、关元、神阙、气海、中脘，并配相应肢体穴。　　(4)肝肾虚弱，阴虚者取太溪、照海、太冲、种门;阳虚者，取关元、气海、肾俞、命门。并酌加相应肢体穴。　　方法：毫针常规刺法，平补平泻，留针30分钟。除神阙穴不可针仅用隔姜灸外，他穴均可针刺。除肝肾阴虚仅针刺不灸外，其他证型针后加灸，或用温针

　　产后身痛又称“产后遍身疼痛”(《妇人大全良方》)，主要由气血不足、血瘀阻滞或外邪入侵所致。产后腰痛首见于《诸病源候论》，除与产后身痛病因、病机相一致者之外，还可由肾虚引起。　　(杂证会心录)：“产后血泄过多，气因血耗，不能逐瘀下出，反流注经络，阻塞关节。斯时恶寒发热，或肿或痛。医家不明其故，概以风寒停滞目之。药非表散，即是消导，岂知血围散而益亏，气因消而益弱，变证多端，而病势危矣。余每遇此症，急进十全大补汤大培气血俾脉中脉外，营卫之气，得以通畅流行，而在经在络，蓄积之瘀，不待攻逐而从外自走。…若一味逐瘀，不救根本，未有能生者也。… 内经日：‘营气不从，逆于肉理’。今瘀不从，而血逆于腠理者，其为营气不从，乃此证之确据乎，”