【鉴别】　　常见证候　　肾阳虚不孕：月经量少，血色暗淡。经期后延或闭经，小腹冷，性欲淡漠。腰痠腿软，或小便清长，舌淡，菅白润，脉沉迟。　　气血两虚不孕：月经量少或量多，色淡，经期多后延，面色萎黄，或有黑斑，头晕目眩，形体瘦弱，乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉细。　　阴虚血热不孕：月经先期，量多色红，或月经后期，量少色紫，面赤唇红，头晕耳呜，失眠，口干咽燥，或心烦，或潮热盗汗，或有流产史，舌红，苔薄黄，脉数。　　肝郁气滞不孕：经期先后无定，量多少不一，色紫或有小血块，或痛经，经前乳房胀痛。急躁易怒，舌质淡红或黯红，苔白或微腻，脉弦细。　　痰湿阻滞不孕：形体肥胖，肢体多毛，经闭不行。或月经不调，白带多，头眩心悸，乏力，面肢浮肿，胸闷纳少，苔白腻，脉濡滑。　　血瘀湿热不孕：少腹一侧或双侧疼痛，临经更甚，或有低热，月经周期失调，或经血淋漓不断，夹有血块，经色紫暗。腰痠带多，目眶暗黑。舌质红，苔薄黄，脉沉弦或滑教。　　鉴别分析　　肾阳虚不孕与气血两虚不孕：两者皆属虚证，但病因病机不同。肾阳虚不孕多由素体虚弱，肾阳气不足，冲任虚衰，不能摄精所致。(女科经纶·围育)说：“妇人所以无子，由冲任不足，肾气虚寒故也。(素问·上古天真论)谓：‘女子二七，天癸至，任脉通，太冲脉盛，阴阳和，故能有子。’若冲任不足，肾气虚寒，不能系胞，故令无子。亦有本于夫病妇痰者，当原所因调之。”其辨证要点是：小腹冷感，性欲减退，经行量少，色淡，经期后延。或经闭不行，腰痠腿软，或小便清长等。治宜温阳补肾，调养冲任，方用毓麟珠。气血两虚不孕，多由素体赢弱，或失血过多，或脾胃两虚，以致阴虚血少，冲任亏损，不能摄精成孕。(丹溪心法-妇人)：“人之育胎，阳精之施也，阴血能摄之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成，今妇人无子，率由血少，不足以摄精也。”其辨证要点是：面色萎黄，形体瘦弱，乏力，头晕目眩。月经量少色淡，周期延长，舌质淡，苔薄，脉沉细。治宜益气补血，滋肾养精，方用养精种玉汤加党参、首乌。　　阴虚血热不孕与肝郁气滞不孕：两者皆属虚实挟杂证。阴虚血热不孕，多由素体阴虚，或肺痨久病，或温病伤阴，胞宫积热所致。(女科经纶·围育)说：“妇人久无子者，冲任脉中伏热也。夫不孕由于血少，血少则热，其原必起于真阴不足，真阴不足，则阳胜而内热，内热则荣血桔，故不孕，益阴除热，则血旺易孕矣。”其辨证要点是：头晕，耳鸣，口干咽燥，面赤颧红，月经先期。量多色红，或月经后期，量少，色暗，或潮热，盗汗，舌红，苔薄。治宜养阴清热，方用清血养阴汤，或清骨滋肾汤。肝气郁滞不孕，多由情志不畅，肝先条达，气血不和，胞脉不畅所致。(济阴纲目·求子门)说：“凡妇人无子，多圆七情所伤，致使血衰气盛，经水不调，或前或后。或多或少，或色淡如水，或紫如血块，或崩漏带下。或肚腹疼痛，或子宫虚冷，不能受孕。”其辨证要点是：月经量多少不一，色紫有块，或痛经，经前乳房胀痛。急躁易怒，经期延迟或先后无定。治宜舒肝解郁，养血益脾，方甩开郁种玉汤。　　痰湿阻滞不孕与血瘀湿热不孕：两者皆属于实证，但病因、病机不同。痰湿阻滞不孕，多由体质肥胖，痰湿内生，气机不畅，冲任受阻，影响受精而不孕。(丹溪心法，子围)：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人。经水不调，不能成孕，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。直行湿燥痰。”其辨证要点是：形体肥胖，经闭或月经不调，白带增多，苔白腻，脉滑。治宜燥湿化痰，佐以理气，方用启宫丸加鹿角霜、当归。血瘀湿热不孕，多由经期或产褥期摄生不慎，邪毒侵入胞宫。气血失畅，湿热蕴结所致。其辨证要点是：少腹疼痛，经前尤甚。低热，经期不调，或月经淋漓不断，腰骶痠痛，带下色黄而有秽气，或少腹部有压痛。治宜清热解毒，活血化瘀，方用清热化瘀汤或朴硝盐胞汤加减。

　　【证治方药】　　(一)肾阳虚衰　　1，临床表现：久婚不孕，月经后期，量少色淡，或经闭不行，性欲淡漠，带下清稀。腰膝酸敦，小腹脊背冷，四肢不温，小便清长。舌质淡胖，脉沉细。　　2，病因病机：肾气不足，精衰血少，命火衰微，无以温煦胞宫，充盈血海，故不能受孕。　　3，治法：温肾助阳，调补冲任。　　4，方剂：毓麟珠(《景岳全书》)加减。　　药物：鹿角片10g(先煎)，菟丝子l0g，仙灵脾10g，熟地10g，当归15g，川芎6g，白苟10g，党参10g，白术10g，炙甘草6g，川断15g，淡附子6g，石菖蒲6g。　　方义：鹿角片温督补阳，仙灵脾，菟丝子、川断温润补肾，附子温散助阳。熟地、当归、川芎、白芍，党参，白术、甘草益气养血，以调冲任、充血海。石菖蒲道窍而助诸补药。　　加减：精血不足者加河车粉或坎粉6g吞服，补精养血。肾阳虚寒、腰痛形寒者加巴戟天、补骨脂、杜仲，温润补阳。小腹冷痛者加艾叶、吴萸、肉桂、紫石英，漏宫散寒。　　5，变通法：若经期延长，小腹冷，时作痛，属宫寒者，用艾附暖宫丸(《沈氏尊生书》)加减，温经暖宫，药用艾叶、香附、续断、肉桂、吴萸、川芎、白芍、熟地、黄芪等，先以调经，后予种子。　　(二)肝肾阴虚　　1，临床表现：婚久不孕。月经先期，量少色红，或闭经。形体消瘦，腰膝酸软，头晕耳鸣，心悸失眠，五心烦热。舌红少苕，脉细数。　　2。病因病机：肝血不足，肾阴亏虚，冲任血海无以充盈，故无以受精妊娠。　　3，治法：养肝滋肾，调补冲任，　　4，方剂：养精种玉汤(《傅青主女科》)合左归丸(《景岳全书》)加减。　　药物：当归12g，自芍12g，生熟地各10～15g，山萸肉10g，枸杞子10g，菟丝子10g，黄精10～15g，炙龟甲15g(先煎)。　　方义：当归、白芍、熟地养肝血，生熟地、山萸肉补肾阴。黄精益气生精，龟甲通任滋阴，枸杞子、菟丝子以补阴温阳，调和阴阳而不腻不燥。　　加减：心悸失眠者加枣仁、茯神安神养心，五心烦热加地骨度、青蒿退虚热。　　5，变通法：若见阴虚火旺，胞热而月经先期，口苦晒干，腰膝酸软，舌红。可用清热养阴汤(《妇科临床手册》)清热养阴，药如生地、丹皮、白芍、黄柏、玄参、女贞子、旱莲草等，先予凉血热、养阴液，再用上方长期调补。　　(三)肝郁化火　　1，临床表现：婚久不孕，经期先后不定，或有月经量少延后，经色黯红。经前乳房胀痛，胸闷胁胀，少腹胀痛，时而情绪抑郁，时而烦躁易怒，大便偏干。舌黯红，苔白，脉沉弦或弦数。　　2，病因病机：情志不舒，肝失条达，久郁化火，冲任不调，故不能受孕种子。　　3，治法：疏肝解郁，佐以泄热。　　4，方剂：开郁种玉汤(《傅青主女科》)合越鞠丸(《丹溪心法≥)加减。　　药物：白芍30g，当归15g，白术15g，茯苓10g，丹皮10g，香附10～15g，川芎6g，山栀6g，神曲10g，天花粉10g，柴胡6g。　　方义：当归、白芍、川芎养血和血，白术、茯苓健脾益气，丹皮、山栀清肝泄热，柴胡、香附疏肝解郁，天花粉清热生津，神曲和胃消导。　　加减：经前乳胀、少腹胀痛者加青皮、川楝子理气。情绪波动者加菖蒲、远志安神。输卵管阻塞加山甲、路路通、王不留行活血通络。　　5、变通法：肝郁火旺者可用丹栀逍遥散(《内科摘要》)加减。　　(四)气血亏虚　　l，临床表现：久婚不孕，月经不调，经行量少，经色淡而质稀，甚而闭经。面色无华，神疲乏力，头晕心悸，纳呆面浮，带多清稀。舌质淡，脉虚细。　　2，病因病机：脾胃虚弱，气血无生化之源，血海无以充盈，故不能受孕种子。　　3，治法：益气养血。　　4，方剂：八珍汤(《正体类要》)加减。　　药物：生黄芪15g，党参10g，白术l0g，茯苓10g，当归15g，白芍15g，川芎6g，熟地15g，砂仁6g(后下，打)，陈皮6g，甘草6g，　　方义：黄芪、党参、白术、茯苓、甘草益气健脾，当归、白芍、熟地、川芎养血和血，砂仁、陈皮理气，以免诸补药呆滞碍胃。　　加减：心血不足者可加枣仁、龙眼肉、枸杞子、女贞子补血养心。　　5、变通法：心脾两虚者，可用归脾汤(《济生方》)加减健脾养心。　　(五)痰凝湿阻　　1，临床表现：婚久不孕，形体肥胖，月经后期，量少色淡质稀，甚而闭经，带下量多而如涕如唾。毛发较浓，痰多质黏，胸闷泛恶，嗜卧懒言，头晕身重。舌苔白腻，质淡胖，脉沉滑或弦滑。　　2，病因病机：痰湿壅阻胞宫，清浊相干，浊阴久居，无以摄精受孕。　　3，治法：燥湿化痰。解郁启宫。　　4，方剂：苍附导痰汤(《叶天士女科》)合星萼丸(《丹溪心法》)加减。　　药物：制南星10g，川芎6～10g，苍术10g，香附10g，陈皮6g，茯苓15g，法半夏10g，枳壳6g，白术10g。　　方义：南星、半夏、陈皮、茯苓化痰，苍术、白术燥湿，香附、枳壳理气。又，苍术、香附、川芎解郁，是越鞠丸组成之一半。　　加减：经闭不行加茺蔚子、女贞子通经，腹冷畏寒加鹿角霜、紫石英温宫，肾阳不足加仙灵脾、巴戟天补肾。有多囊卵巢者加益母草、红花、王不留行通络化瘀。　　5，变通法：本证常伴肾阳虚，可合金匿肾气丸(《金匿要略》)，用以温补肾阳。　　(六)气滞血瘀　　1，临床表现：婚久不孕，下腹疼痛，月经不诩，后期量少而黯，或夹有瘀块，甚而闭经。乳房胀痛，精神抑郁，心烦易怒。舌黯红。紫红或有瘀点(斑)，脉弦、涩。检查多有附件炎、盆腔炎、输卵管不通。　　2，病因病机：气滞日久，瘀阻胞宫，闭塞络脉，两精无以相搏而受孕。　　3，治法：理气活血，化瘀通络。　　4，方剂：少腹逐瘀汤(《医林改错》)加减。　　药物：当归15g，川芎10g，赤芍15g，蒲黄10g，五灵脂10g，延胡索10g，小茴香6g，青皮6g，路路通10g。　　方义：当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂、延胡索活血化瘀，小茴香、青皮、路路通理气通络。　　加减：寒凝而小腥冷痛者，加炮姜、肉桂、吴萸、艾叶温宫散寒。热结而口苦便秘、尿黄、带黄，加丹皮、生地、丹参、败酱草、苡仁清热凉血。痰凝瘀阻者，则加苍术、半夏、白术、香附、茯苓化痰解郁。　　5，变通法：若以肝气郁结、血瘀胞宫为主者，可用血府逐瘀汤(《医林改错》)加紫石英、鹿角霜、菟丝子等，疏肝气、化瘀血、通冲任。　　【医家经验】　　(一)李祥云治输卵管障碍不孕　　l，气滞血瘀型：治以理气活血、化瘀通络。处方理气山甲汤：当归9g。柴胡6g，白芍12g，香附12g，乌药9g，泽兰9g，丹参12g，苏木9g，穿山甲12g(先煎)，路路通9g，夏枯草12g。　　2，寒凝瘀滞型：治以温经散寒、祛瘀通络。处方温经逐瘀汤：附子9g(先煎)，肉桂6g，仙灵脾12g，三棱9g，莪术9g，紫石英15g(先煎)，穿山甲12g(先煎)，路路通9g，小茴香4，5g。　　3，痰湿瘀阻型：治以蠲痰化湿、祛瘀通络。处方导痰通络汤：苍术9g，白术9g，象贝9g，茯苓12g，皂角刺12g，夏枯草12g，丹参12g，赤芍9g，穿山甲l2g(先煎)，路路通gg。　　4，气虚血瘀型：治以益气补血、活血祛瘀。处方益气通络汤：党参15g，黄芪15g，白术12g，茯苓9g，怀山药15g，赤芍9g，当归9g，穿山甲12g(先煎)，路路通9g，炙甘草4，5g。　　5，热盛瘀阻型：治以清热凉血、散瘀消结。处方红酱祛瘀汤：红藤30g，败酱草30gt半枝莲30g，丹皮9g，丹参9g，赤芍9g，三棱9g，莪术9g，穿山甲12g(先煎)，路路通9g。(乐秀珍，妇科名医证治精华，上海：上海中医药大学出版社，1995，317～319)　　(二)蔡小荪治排卵功能异常不孕　　对排卵功能异常或卵巢黄体功能不健引起的不孕症，治以益肾通络，调补冲任。①云茯苓12g，生熟地各12g，川牛膝9g，炙甲片9g，公丁香2，5g，仙灵脾12g，石楠叶9g，制黄精12g，桂枝2，5g。水煎服。②云茯苓12g，生熟地各12g，石楠叶9g，紫石英12g，熟女贞9g，炙狗脊12g，漩苁蓉9g，仙茅9g，胡芦巴9g，鹿角霜9g，仙灵脾9g。水煎服。　　经净后服①方7剂，到中期(排卵期)服②方8剂。不孕起因以肾虚为首，故治疗当以补肾为主。①方阴阳并调，兼有通利胞络之功，冀使阳施阴化，阴精充盛而利于外泄。②方则侧重于育肾温煦，以期暖宫摄精，有助于胞宫受孕。经临床观察，两方分别起到促排卵、健黄体的作用。对于输卵管阻塞的患者，也只有在鼓动肾气的作用下，加用宣化通络之品，方能有助干胞脉的调畅，以利于辅卵管的复通而孕育。[胡熙明，中国中医秘方大全(下)，上海：文汇出版社，1989，239～240]　　(三)侯冷冷治疗免疫性不孕经验　　免疫性不孕包括精子免疫和透

　　不孕症涉及原因相当复杂，在排除男方配偶因素和女方全身性病变及先天性生理缺陷原因之外，主要有排卵功能障碍、输卵管障碍和免疫性不孕等。《医宗金鉴 妇科心法要诀》云：“女子不孕之故，由伤其冲任也。……伤其冲任之脉-则有月经不调、赤自带下、经漏、经崩等病生焉。或因宿血积于胞中，新血不能成孕。或因胞寒、胞热，不能摄精成孕。或因体盛痰多，脂膜塞塞胞中而不孕，在临床上，不孕症一般可分为肾虚、肝郁、血亏、瘀阻、痰湿等证，各证叉常相互兼夹，且有寒、热转化之不同。　　(女科证治准绳 胎前门)：“胎前之道，始于求子，求子之法，莫先调经，每见妇人之无子者，其经必或前或后，或多或少，或将行作痛，或行后作埔，或紫或黑，或淡或凝而不调。不调则气血乖争不能成孕矣。”　　(济阴纲目 求子门)：“丹溪曰妇人无子者，多由血少不能摄精。俗医悉谓子宫虚冷，投以辛热之药，煎熬脏腑，血气沸腾，祸不旋踵。或有服艾者，不知芷性至热，入火炙则下行，入药服则上行，多服则致毒，咎将莫挽。…·若是瘦怯性急之人，经水不调，不能成胎，谓之子宫干涩，无血不能撮受精气，直凉血降火，或四物汤加香附、黄芩、柴胡，养血养阴等药。”　　(辨证录·求围)：“凡男不能生子有六病，女不能生子有十病。六病维何：一精寒，二气衰，三痰多，四相火盛，五精稀少，六气郁。…妇女十病维何：一胞胎冷，二脾胃寒，三带脉急，四肝气郁，五痰气盛，六相火旺，七肾水亏，八任督病，九膀胱气化不行，十气血虚而不能摄精。“