癌性疼痛的分级　　0级：无痛。　　1级(轻度疼痛)：虽有疼感，但仍可忍受，并能正常生活.睡眠不受干扰。　　2级(中度疼痛);疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。　　3级(重度疼痛)：疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有自主神经功能紊乱表现或被动体位。

　　癌性疼痛的诊断：　　对于癌性疼痛一般应首先明确诊断，以后再采取相应的方法治疗。目前国际上通常将癌症患者的疼痛分为4类：　　①直接由癌症引起的疼痛;　　②与癌症相关的疼痛;　　③与癌症治疗有关的疼痛;　　④与癌症无关的疼痛，如患者原来就有的痛风和关节炎等。　　我国最近的调查中显示，①②原因分别占78.6%及6，0%，③占8.2%，而④占7.2%，并有6.7%的患者是由2种以上原因引起的疼痛。

　　癌性疼痛的治疗概要：　　癌性疼痛治疗包括药物止痛、抗肿瘤治疗止痛、神经阻滞止痛、中药止痛、神经外科止痛及精神疗法、心理护理等。根据疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂。缓解癌性疼痛重要的是要掌握患者疼痛的信息。　　癌性疼痛的详细治疗：　　癌性疼痛的治疗包括药物止痛、抗肿瘤治疗止痛、神经阻滞止痛、中药止痛、神经外科止痛及精神疗法、心理护理等。　　1.癌性疼痛治疗原则根据患者主诉、病理类型、各种检查及临床观察，判断疼痛的原因及其程度。　　(1)根据癌性疼痛原因，采取综合治疗1)由肿瘤直接引起的疼痛，如肿瘤侵及胸、腹膜及脏器，压迫神经和骨转移等，宜采用药物止痛配合抗肿瘤治疗。如疼痛局限，可采用神经阻滞配合抗肿瘤治疗。如已失去抗肿瘤治疗机会，宜采用药物止痛配合支持疗法。作者采用中药外用治疗局限性疼痛获得很好的临床效果，有效率96%。　　2)如果癌性疼痛是抗肿瘤治疗所致，如放射性神经炎、皮肤炎，化疗药物漏出血管外引起的组织坏死，手术后刀口疼痛等，宜采用药物止痛配合神经阻滞或中药外用的方法。脑水肿所致头痛，宜采用甘露醇、皮质激素类药物治疗。　　(2)癌性疼痛的止痛治疗原则：应根据疼痛的程度而不是根据病情而定，因为早、中期患者也可出现疼痛症状，并非只有晚期患者才有疼痛。　　(3)止痛方法的选择：应遵循安全、有效和简便的原则，由简单到复杂，先无创性后有创性，由低危险过渡到高危险的方法，大致按以下顺序：口服给药、舌下含化、肛门给药、中药外用→肌注、静脉滴注、神经阻滞→药物神经破坏→神经外科技术。　　2.药物止痛WHO癌性疼痛三阶梯止痛疗法就是对癌症的性质和原因做出明确的估价后，根据疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂。轻度疼痛的患者主要选用解热镇痛类药物，中度疼痛应用弱阿片类药物，而重度疼痛则应选用强阿片类药物。镇痛剂的应用由弱到强逐渐增加。　　(1)癌性疼痛治疗三阶梯方法的具体实施　　对于①②两种原因引起的疼痛。抗肿瘤治疗可在一定程度上使疼痛缓解，所以治疗原则应是抗肿瘤加止痛;而时③④两种原因引起的疼痛，则需进行止痛和其他有关的辅助治疗。　　WHO三阶梯药物治疗的主要原则：应选择口服给药途径，尽可能避免创伤性给药途径，这样便于患者长期用药。尤其是对于强阿片类药物(如吗啡片及糖浆等)，适当地口服用药极少产生精神依赖性(成瘾性)或身体依赖性。　　(2)疗效的评价　　由于疼痛是一主观现象，目前对给药后疗效的评价常用的方法有二：①主诉疼痛程度的变化;②划线法，即将疼痛分为0～10度(从不痛、轻微疼痛到极度疼痛)，让患者在服药后自己划线以表示疼痛程度的变化。对于疗效，可根据以上记录分为：完全缓解(CR)，即治后完全无痛;部分缓解(PR)，即疼痛较给药有明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活;轻度缓解(MR)，即疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰;无效(NR)，即与治疗前比较无减轻。　　(3)按时给药：止痛药应当有规律地“按时”给药(3～6小时给药1次)，而不是“按需’’给药(即只在疼捕时给药)。　　(4)按阶梯给药。　　(5)用药应个体化：即应注意具体患者的实际疗效。止痛药剂量应当根据患者的需要由小到大直至癌性疼痛患者疼痛消失为止，而不应对药量限制过严，导致用药不足。　　(6)三阶梯常用的止痛药物：根据三阶梯原则推荐的几种镇痛剂：　　轻度：阿司匹林、扑热息痛等;中度：可待因、氨酚待因等;重度：吗啡口服片。　　(7)辅助药物的使用　　1)辅助药物的使用原则：①治疗特殊类型的疼痛;②改善癌症患者通常发生的其他症状;③增加主要药物的镇痛效果或减轻不良反应;④辅助药物不能常规给予，而应根据患者的需要而定。正确、适当地应用辅助药物可使患者的疼痛迅速得到完全而长期的缓解。例如，有明显焦虑的患者如同时给予奋乃静、氟哌丁醇、安定等，不但减轻疼痛，而且可以缓解同时伴有的失眠、烦躁症状。对于神经受压或损伤及颅内压增高引起的疼痛，如同时给予皮质激素，则可以明显加强镇痛效果。　　2)癌性疼痛药物治疗的时机：传统观念认为多在临终前数周。实际上，在这一“终末期”到来之前数月甚至数年，癌性疼痛患者就已可能出现间断的或持续性和顽固性疼痛，给患者带来难以忍受的痛苦。对有疼痛的患者，应果断地采取各种治疗手段，设法解除患者的痛苦。疼痛使患者一般状况迅速恶化，免疫机能降低，对进一步治疗也十分不利。　　3)各期癌性疼痛患者和各类疼痛的处理原则不同：随着肿瘤进展或治疗失败，只有镇痛药物才能有效地控制疼痛，此后患者进入需要长期持续使用麻醉剂的阶段，麻醉药物的剂量往往需要大大超过一般常用剂量。然而，这种大剂量、超长期的治疗方案在目前晚期癌症患者的疼痛治疗中起着非常重要的作用。吗啡是人类最早使用，目前仍广泛应用的麻醉剂。用于治疗剧烈疼痛的推荐剂量一般为肌内注射10mg，这一剂量适宜术后止痛。若用于控制癌性疼痛往往需要更大的剂量。因此，10mg肌注或相当于这一肌注剂量的口服吗啡可以作为起始剂量应用，而且用药后立即对疼痛缓解做出评价，直到选出合适的剂量完全控制疼痛为止。目前多数专家应用的剂量是分次几服60～3000 mg/d。迄令，尚无最大限制剂量报道。临床常见不足量治疗的原因有二：一是剂量偏低;二是给药间隔时间过长。增加吗啡用量可以缓解那些不断进展的癌症疼痛，但吗啡对神经损伤性疼痛疗效较差。神经损伤性疼痛主要见于神经干损伤后，肿瘤本身及其各种治疗方法均可引起这种损害。由于麻醉剂对这类疼痛疗效不佳。增加剂量只会加重不良反应而没有相应的疗效增加。抗抑郁药及抗惊厥药治疗这一类疼痛有效，但必须合理掌握给药时间。　　4)癌性疼痛辅助药物的应用方法：绝大部分癌性疼痛可以通过口服止痛药物得到良好的控制，一些　　晚期不能口服的患者可采用颊/舌下含药的方法给药，疗效与口服相当。直肠给药在上述两种方法均不能应用时，才予以考虑。有人报道，肛门栓剂用药比口服时的剂量有时要大一些才能显效。另外。其他镇痛药(如曲马多)和一些辅助止痛剂(如消炎痛)等也可肛门给药。不能口服或口含用药的患者，最合适的给药途径是皮下或静脉连续给药。现用多种超小型药泵，将其蝴蝶针置于皮下或中心静脉管内以保证持续不断地给药。这种给药方法需要2～7日更换一次针头。　　5)癌性疼痛辅助药物减少镇痛药物的耐药性：对慢性疼痛长期使用镇痛药物的患者，随着用药时间的延长，耐受性逐渐产生，所需的药量也愈来愈大。各种不良反应也随之而来，以致患者生活质量下降，甚至不能自理生活。根据多数学者的经验，解决或减少药物耐受性的方法有：①尽可能综合应用辅助药加强镇痛效果;②变替应用不同类型的镇痛药。而不要自始至终单用一种药物;◎患者疼痛减轻后，药物剂量可在数日后逐渐调整，用药间隔时间也可适当延长;④配合其他止痛方法和给药途径。　　3.癌性疼痛的抗肿瘤治疗 抗肿瘤止痛包括根治性和姑息性治疗，主要适用于肿瘤直接引起的疼痛，方法有手术、化疗和放疗等。例如，放疗、骨膦及同位素对骨转移性顽固性疼痛止痛效果较好。对于疼痛剧烈不能忍受者，在进行抗肿瘤治疗的同时，应配合药物止痛或神经阻滞止痛。　　4.癌性疼痛的中医、中药治疗 中医中药止痛包括针灸、中药内服、外敷等，适用于各种原因引起的疼痛。　　5.神经阻滞止痛 神经阻滞是指在末梢的脑脊髓神经节、脑脊髓神经、交感神经节等神经内或其附近注入药物。神经阻滞疗法主要通用于局限性疼痛。　　(1)癌性疼痛的常用的局麻药及神经破坏药　　1)利多卡因;为最常用的局部麻醉药.具有毒性较低、作用出现迅速的特点。2%利多卡因5～10 ml/次，每日1～2次，配以强的松龙、维生素B1和维生素B12.适用于放射性神经炎、皮肤炎、化疗药物渗漏引起的组织坏死及放、化疗后引起的带状疱疹等局限性疼痛。利多卡因在阻滞感觉神经达到暂时止痛的同时，还能阻滞交感神经，改善受损伤部位或肿瘤部位的循环，使瘤体内乏氧细胞减少，从而增加肿瘤对放、化疗的敏感性。　　2)无水乙醇：无水乙醇为常用的神经破坏药。无水乙醇注射法适用于肿瘤直接引起的局限性、顽固性疼痛。应用此术时，根据具体情况谨慎选择病例，以免出现意外。无水乙醇的比重为0.8，用于蛛网膜下隙时应注意，其比重比脑脊液(1.006)轻，每次用量为0.2～0.5 ml，用于其他部位神经阻滞时，每次用量为1～3 ml。无水乙醇的不良反应有运动神经麻痹、瘫痪及大小便失禁等，如需要反复阻滞，应隔l周进行。　　3)酚(石炭酸)：酚是常用的神经破坏药物，其适应征及不良反应同无水乙醇。　　另外，高渗盐水和美蓝用于神经阻滞也有一定神经破坏，即癌性疼痛的止痛作用。　　(2)常见的神经阻滞方法：根据患者疼痛、损伤及肿瘤部位，阻滞方法分为脊神经阻滞、交感神经阻滞、脊神经和交感神经同时阻滞、脑神经阻滞。　　(3)注药技巧：根据癌性疼痛原因及阻滞部位，分别注射局部麻醉药和神经破坏类药物，如果需注射神经破坏药，注药前15分钟应注入少量局麻药(2%利多卡因1～3 ml)以确定阻滞范围，预防不良反应。另外，局麻药和神经破坏药物的注药间隔时间不应太近，以免后者浓度被稀释。要通过破坏神经达到镇痛目的，就是要最大限度地破坏脊神经后根，并要最大限度地保护前根。　　蛛网膜下隙穿刺注药时应注意癌性疼痛的患者的体位。最佳体位是：当注入酚甘油时，患者应取患侧在下45。角仰卧位;当注入无水乙醇时，患者应取患侧在上45。角俯卧位，注药前后应密切观察患者血压、脉搏的变化，并做好急救准备，以防万一。另外，在蛛网膜下隙穿刺成功后还可进行高渗盐水注入封闭，可收到较满意的止痛效果。　　6.癌性疼痛的神经外科治疗对无法解除的晚期癌性疼痛患者，可采用外科手术方法。　　(1)末梢神经切断术：如肋间神经切断术。　　(2)脑神经及神经后根切断术：对三叉神经、舌咽神经疼痛者，可行切断术。如为脊神经所属部位疼痛，可行神经后根切断术。　　(3)脊髓前索侧切术：对胸上段的肿瘤，如疼痛极为严重且不能耐受者，可考虑此术。　　(4)脊髓丘脑索切开或切断术、脑垂体破坏术、带状束破坏术、大脑后中央回切除术、额叶白质破坏术等：亦可根据适当情况选择应用。尽管神经外科治疗癌性疼痛有一定效果。但随着现代医学的发展，目前临床应用已越来越少。　　7.癌性疼痛患者的精神治疗晚期癌性疼痛患者除有肉体上的痛苦外，常有孤独、恐惧、忧郁、焦虑等精神病状。故在应用抗优郁、抗焦虑类药物的同时，应逐步解除患者的思想负担和痛苦，提高患者的生存质量。　　(1)癌性疼痛的心理疗法　　1)生物反馈法：通过机器让患者本人感觉到自主神经系统的反应(血压、脉搏、体温、肌电图)，通过附加自发反应条件，用意识控制这些机能有减轻疼痛的效果。　　2)自我催眠疗法：可减轻疼痛的感觉和苦恼，其内容是同疼痛作斗争。　　3)图像法：通过交谈制成图像，以提供患者控制疼痛的感觉。Doake初次报道了图像法可减少止痛药的使用量，并可减轻疼痛。　　4)经皮肤刺激使神经阻　　(2)心理护理的原则：首先对患者的疼痛要给予同情和理解，进行安慰、鼓励，使其从精神上摆脱恐惧感，有效配合治疗。　　1)建立家庭式病房，增加患者的生活内容和培养他们的人生乐趣，转移对癌性疼痛和死亡的恐惧。　　2)鼓励癌性疼痛的患者说出自己的忧郁和痛苦，提倡患者、家庭和医护人员一起讨论患者的心理状况，并给予疏导。　　3)主动取得患者及亲友的配合，指导和鼓励他们参加心理关怀工作。　　4)在医护人员的语言、表情和行为中体现人情和人道。　　5)及时准确地了解患者痛性疼痛的特点，部位、诱发因素，进一步做到有效防止癌性疼痛，减少患者的痛苦。　　综上所述，缓解癌性疼痛重要的是要掌握患者疼痛的信息，正确评估疼痛程度，可从感觉、知觉、痛苦、应答和患者报道等方面加以分析，充分重视患者对症状的感觉。

　　癌性疼痛的病因：感觉神经系统内部存在着疼痛的知觉感受器、痛信号传导神经及疼痛中枢整合译痛信号的一系列组织结构。痛觉感受器即游离神经末梢，遍布全身，包括皮肤、关节囊、动脉壁及内脏器官。这种感受器能感受机械性刺激(如牵拉、压迫)、冷热刺激及某些化学物质(如缓激肽、5-羟色胺、蛋白水解酶等)的刺激，这些刺激沿神经纤维上传至感觉神经元，然后沿脊髓丘脑束上传至大脑感觉中枢，经分辨及处理整合后形成痛觉。癌性疼痛以急性和慢性两种形式出现。　　1)由肿瘤直接引起的疼痛，如肿瘤侵及胸、腹膜及脏器，压迫神经和骨转移等。　　2)抗肿瘤治疗所致，如放射性神经炎、皮肤炎，化疗药物漏出血管外引起的组织坏死，手术后刀口疼痛等。