一、病史要点　　对妊娠中晚期体重改变明显者应询问：　　1.基础体重　　孕前体重过重或过轻均可致孕期体重表现异常。　　2.既往病史糖尿病、高血压、肾病。　　3.营养及经济情况体重异常可为营养不良或过剩的表现。　　4.遗传因素家族史。　　二、体检及产科检查重点　　l.常规体格检查，除外血压升高、水肿等。随访体重改变至关重要，如短期内体重改变明显，提示存在某些并发症或心、肝、肾及内分泌等系统的合并症。　　2.产科检查宫高、腹围、胎心、胎儿发育及反应等。　　(1)确定孕龄：对孕周计算错误的应及时纠正，根据正确的孕周核对其宫高、腹围。　　(2)除外宫内情况引起的体重改变：常见多胎、羊水量过多或过少、胎儿生长受限(FCR)或巨大儿。此外，ABO血型不合导致胎儿水肿、胎盘病变均可引起孕妇体重改变。对以上情况，产科B超检查有重要的诊断价值。判断胎儿成熟与否对疾病治疗及决定何时终止妊娠有帮助。　　(3)除外盆腔病变：如卵巢及子宫的巨大肿瘤，盆、腹腔积液。　　三、重要辅助检查　　1.生化检查包括血、尿常规，血糖(必要时OGTT试验)，肝肾功能等。　　2.B超对于来次月经不准确者，孕早期的B超测量胎儿头臀径、双顶径可确定正确的胎龄。孕期B超检测可了解胎儿生长发育状态，确定多胎妊娠、羊水量异常及胎儿发育异常(如胎儿畸形、FGR、巨大儿等)，同时了解子宫及双侧附件有无异常新生物。　　3.内分泌功能检查甲状腺功能检查(T3、T4、FT3、FT4)，肾上腺功能检查(尿17一羟皮质醇和17—酮类固醇)。

　　(一)孕期体重增加过多　　1.营养摄入过多表现为肥胖，体重过重。　　2.妊娠水肿正常妊娠晚期水肿常见双下肢出现凹陷性水肿，经卧位休息多可消失。水肿也可延及大腿部及以上，无高血压和蛋白尿。患者体重增加明显。　　3.妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病患者可出现严重的水肿，体重增加。结合血压升高、蛋白尿可明确诊断。　　4.糖尿病妊娠合并糖尿病患者常发生羊水过多、巨大儿，因此孕期体重增加明显。诊断需靠糖筛查试验和口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。　　5.多胎妊娠一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时，为多胎妊娠(multiplepregnancy)。其中以双胎多见。多胎妊娠并发症多，早产及围生儿病死率较高。　　(1)病史：有多胎妊娠家族史，此次妊娠前可能采用促排卵治疗或辅助生育技术。早孕反应较重。中、晚孕期体重增加明显，腹部膨隆。孕妇自觉胎动频繁。妊娠晚期可因腹部过度增大致呼吸困难、下肢水肿、静脉曲张等。常合并妊娠期高血压疾病、羊水过多、前置胎盘、胎膜早破。　　(2)体检：宫高、腹围大，子宫增大超过相应孕周，可触及多个胎肢。在小同部位听到两个频率不同的胎心，1min内胎心率相差10次以上，或虽相差不足10次，但两胎心闻及处之间隔有一个无心音区。　　(3)B超可明确诊断，同时了解羊水量及胎盘情况。　　6.羊水过多妊娠足月后羊水量平均为800ml左右，虹娠晚期羊水量超过2000ml为羊水过多。分为急性与慢性羊水过多，常合并有胎儿畸形(如无脑儿、脊柱裂、食管闭锁、腹壁缺损等)、染色体异常、双胎，或妊娠糖尿病、母儿血型不合及胎盘因素等。约30%的羊水过多原因不明。羊水过多易发生妊娠期高血压疾病、胎位异常、早产及胎盘早剥。　　(1)病史：急性羊水过多常发生于孕20—24周，表现为腹部在短期内迅速增大，似足月妊娠。患者可有呼吸困难、不能平卧、下肢水肿，甚至因腹部张力过大而感疼痛。慢性羊水过多出现症状较晚。因羊水增长缓慢，患者常可适应。两者均有孕妇体重增加异常。　　(2)体检：腹壁变薄、发亮，可见皮F静脉。触诊觉腹壁紧张，子宫较正常孕周大，有液波震荡感。不易扪及胎儿。听诊时胎心遥远。　　(3)B超检查示羊水指数(An)≥24cm或最大羊水池暗区深度(AFD)≥8cm。B超检查还可发现胎儿畸形、双胎等异常。　　7.巨大儿胎儿体重达到或超过4000g为巨大儿(fetalmacrosomia)。　　(1)病史：常见于营养过度、糖尿病、过期妊娠的孕妇、经产妇。孕妇体重增加明显，可因瘦部过度膨大引起呼吸困难。　　(2)体检：腹部膨隆，呈悬垂腹。宫高+腹囤≥140cm。船头多高浮，跨耻征阳性。　　(3)辅助检查：B超测量胎儿双顶径、头围、腹横径、腹围、股骨长度有助于诊断巨大儿，B超检查可排除胎儿畸形、羊水量异常。　　(二)孕期体重增加过少　　1.营养摄入过少　　表现为消瘦、贫血、乏力等，当出现低蛋白血症时，患者可有浮肿，从双下肢或面部开始，严重者可发展至全身，伴有胸、腹水。辅助检查示血清白蛋白降低。　　2.胎儿生长受限(FGR)妊娠28周以后，宫高低于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第10百分位时，可疑为FGR。分为内因均称型、外因不均称型及外因均称型三种类型。　　(1)病史：既往可有不良妊娠与分娩史。本次妊娠合并妊娠期高血压疾病、肾炎、心脏病、贫血、营养不良等。孕早期可有致畸物质接触史等。　　(2)妊娠晚期孕妇体重应每周增加0.5kg。FGR患者体重增加过少或不增加。　　(3)体检：宫高测量对FGR诊断有重要意义，其值低于正常第10百分位(见腹部过度膨胀一节)。　　(4)辅助检查：B超测量胎儿各径线可评估其发育状况。双顶径(BPD)：妊娠28—36周，连续测量BPD每周增长<2mm或每3周《4mm。或每4周<6mm，即可诊断;36周以后每2周增长<2mm，则为FGR。头围/腹围(HC/AC)小于正常同胎龄平均值第10百分位时，可诊断FCR。HC/AC比值可估计均称型或小均称型FGR。此外，足月FGR者S/D比值可异常升高。　　3.胎儿死亡　　妊娠20周以后胎儿在子宫内死亡即为死胎(fetaldeath)，其主要原因为各种因素引起的胎儿缺氧，如胎盘早剥、脐带因素、胎儿畸形、FGR、妊娠期高血压疾病、ICP、妊娠合并症、子宫破裂等。　　(1)病史：孕期有上述病史。胎儿死亡后，胎动消失，子宫停止继续增大，体重不增反降，伴乳房胀满感消失。约80%的死胎在胎儿死亡后2—3周自然排出。若死亡后4周以上仍未排出，易发生DIC，可引起产后出血。　　(2)体检：胎心消失，子宫停止生长。　　(3)辅助检查：B超示胎心及胎动消失即可明确诊断。　　4.羊水过少妊娠晚期羊水量少于300ml者。为羊水过少(oligohydramn10s)。其发生率为0.5%一4%。　　(1)病史：羊水过少常合并有过期妊娠、FGR、胎儿畸形及发育不全(如先天性无肾、肺发育不全及染色体异常)、胎膜早破等。少数患者孕期服用前列腺素合成酶抑制剂(如吲哚美辛、异丁苯丙酸)或血管紧张素转换酶抑制剂(如琉甲丙脯酸、埃那拉普利尔)发现有羊水过少。胎儿畸形见于泌尿系统异常、肺发育不全及染色体异常。　　(2)体检：孕妇体重增长较少，腹围、宫高均较同期妊娠者小。子宫敏感性较高，即受刺激可引起宫缩。如临产，宫缩多不协调。因羊水过少，胎儿不能耐受宫缩的压力，可发生胎儿宫内窘迫及新生儿窒息。　　(3)辅助检查：B超对诊断羊水过少有重要价值。羊水指数(AFf)