咳嗽的分类：　　目前通常按时间分为三类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。一般急性咳嗽时间<3周，亚急性咳嗽3～8周，慢性咳嗽≥8周。　　1.急性咳嗽　　急性咳嗽最常见的病因是普通感冒，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。　　2.亚急性咳嗽　　最常见原因足感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。　　3.慢性咳嗽　　慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类：一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为x线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。这类患者大都首诊于呼吸科，但疾病可能涉及除呼吸科以外的多个科室，如消化科、心血管科、耳鼻喉、头颈外科等。一般慢性咳嗽的常见原因为：咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs，目前也被称为上气道咳嗽综合征)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC)，这些原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%。其他病因可有慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、药物所致咳嗽(ACE1)、变应性咳嗽、心因性咳嗽等。　　咳嗽的临床表现：　　咳嗽特征：首先要把急性咳嗽和慢性咳嗽区分开。慢性咳嗽的时间定义，在不同的文献中表述各异，一般将病程3～8周以上的咳嗽称为慢性咳嗽。急性咳嗽通常与感染、吸入刺激性物质、误吸、慢性或基础肺部疾病(如COPD和哮喘)的急性加重或复发有关。慢性咳嗽需要进行鉴别诊断的疾病谱很广。了解咳嗽与某些活动之间的关系有助于某些疾病的诊断，如体育活动时的咳嗽(运动诱发哮喘)，进食时诱发的咳嗽(误吸或神经系统疾病)，与季节相关的咳嗽(如哮喘)，与环境因素相关的咳嗽(工作场地、居室或有猫的房间)，伴有胃灼热感的咳嗽(胃食管反流相关性咳嗽)。清嗓子样的咳嗽通常是上气道受到刺激的症状，咳嗽伴有咳痰常提示感染和气道炎症。夜间咳嗽可能与鼻后滴漏综合征、胃食管反流以及哮喘有关。对于已经确诊的哮喘患者，出现持续性的夜间咳嗽是一个提示哮喘病情未完全控制的可靠指标。咳嗽同时出现急性或慢性咯血的患者，应高度警惕恶性肿瘤或肺组织的破坏性病变的可能(如肺脓肿或肺结核)。吸烟可使疾病的生态学发生改变，也使吸烟者增加罹患COPD和肿瘤的可能。　　中医辨证：　　风寒型咳嗽的症状：起病较急，痰白清稀，流清涕，鼻堵喷嚏，头痛身痛，怕冷身微热，无汗，口不渴，饮食减少，舌苔薄白。　　风热型咳嗽的症状：咳痰黄稠，伴有发热汗出，咽干痛痒，口渴喜饮，大便干，小便黄，扁桃体红肿，咽部充血以及舌苔薄黄等情况。　　肺燥型咳嗽的症状：多发生在气候干燥、多风少雨时节，加之饮食辛辣容易形成肺燥咳嗽，干咳无痰或痰少不易咳出，或鼻燥咽干、痰黄带血，舌苔薄而少津。

　　咳嗽的诊断：　　几乎所有的呼吸系统疾病病人都有不同程度的咳嗽症状，特异性不强。因此，对咳嗽的病人作诊断时，应注意咳嗽的性质、咳痰的性状及痰量、伴随症状、病程、所用的药物及治疗反应等。　　1病史采集　　(1)起病的缓急，持续时间的长短：①急性咳嗽：发病少于3周;②慢性咳嗽：持续3周以上。急性咳嗽最常见于感冒，偶见于肺栓塞、肺炎、充血性心力衰竭。急性咳嗽可转为慢性。慢性咳嗽的定又为咳嗽持续3周以上;咳嗽是现有的唯一症状;不伴咯血;否认咳嗽相关的慢性呼吸系统疾病;胸片x线难以确诊;有痰或无痰。最常见的原因为鼻后滴流综合征、哮喘和食管反流性疾病。　　(2)咳嗽性质：干咳或刺激性咳嗽多见于急性咽喉炎、慢性喉炎、大气道受压(肿大的淋巴结或肿瘤压迫)，气管或支气管肿瘤、支气管哮喘、早期肺炎、肺纤维化等;高音调金属音咳嗽多见于点气管癌、主动脉瘤、纵隔淋巴结肿大或肿瘤压迫气道;咳嗽声音低微多见于声带麻痹或全身极度衰弱者。　　(3)咳嗽音色：短促的轻咳、咳而不爽见于胸膜炎、大叶性肺炎和手术后。干咳伴金属音多为支气管肺癌。犬吠样咳嗽多见于喉头和气管疾患。嘶哑性咳嗽见于声带疾患。　　(4)咳嗽节律：阵发性咳嗽见于气道异物、百日咳、支气管哮喘、支气管内膜结核及支气管肿瘤。连续性咳嗽见于支气管炎、肺炎。　　(5)咳嗽时间：晨起咳嗽见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎及支气管扩张。夜间咳嗽多见于肺结核、心力衰竭、支气管哮喘和胃食管反流病。慢性支气管炎在冬季加重，咳嗽变异性哮喘春秋或夏季明显。　　(6)伴随症状：咳嗽伴发热多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、肺结核、胸膜炎等;伴胸痛者多见于肺炎、胸膜炎、自发性气胸等;伴呼吸困难者多见于慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、肺水肿、肺淤血、大量胸腔积液等;伴咯血者多见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等;伴哮鸣音者多见于支气管哮喘、喘息性支气管炎、心源性哮喘、气管或支气管异物等;伴杵状指多见于支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、脓胸等。　　(7)职业与环境：从事说话较多的职业者、吸烟者多由慢性支气管炎引起;长期接触粉尘者久咳不愈，应考虑肺尘埃沉着病的可能;初到高原地区发生剧烈咳嗽者应警惕高原性肺水肿;吸入花粉引起的咳嗽可能为支气管哮喘。生活环境中有螨虫滋生者，应考虑螨虫寄生件气管炎的可能。　　(6)年龄、性别：小儿呛咳见于异物吸入、支气管淋巴结肿大。青年女性应注意支气管内膜结核、支气管腺瘤等。　　(7)其他病史：个人史、用药史及过敏史。　　2.体格检查　　体检时要注意有无颈部气管的移位，这可提示是否有肺不张或较多量的胸腔积液;触及锁骨上淋巴结的肿大要当心支气管肺癌;闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断;如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核;一侧肺湿性罗音，可能为肺炎;心界扩大、瓣膜区闻及杂音须注意是否为心脏疾病。　　3.常用的辅助检查　　(1)胸部影像学检查：x线胸片能大致确定肺部病变的部位、范围与形态，可得出初步诊断。但容易漏诊肺部较小的病变;由于胸部CT的逐步普及，且其检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物，提高诊断的阳性率，故目前已逐步替代x线胸片成为首选的检查手段，使用高分辨率CT则更有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。　　(2)诱导痰检查：最早用于支气管肺癌的诊断，通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高;行细胞学检查嗜酸性粒细胞是否增高是诊断EB的主要指标。　　(3)肺功能检查：通气功能测定有助于诊断慢性阻塞性肺病;支气管舒张试验可帮助诊断哮喘;弥散功能测定有助于早期间质性肺病的诊断;常规肺功能正常，可通过激发试验诊断CVA。　　(4)纤维支气管镜检查：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、支气管内膜结核等。　　(5)食管24 h pH监测：能确定有无胃食管反流(GERc)，是目前诊断GERC最为有效的方法。　　(6)咳嗽敏感性检查：通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气雾溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。　　(7)其他检查：外周血嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病;皮肤过敏原皮试阳性提示过敏性疾病。　　4.常见疾病　　(1)急性咳嗽：病因相对简单，最常见的病因为普通感冒，鉴别诊断并不复杂，但突然加重的咳嗽须注意是否吸入异物或支气管哮喘的急性加重。　　(2)慢性咳嗽：病因较多，相对复杂，明确病因是治疗成功的关键。故应给予合理的鉴别诊断，由于咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC)等疾病占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%，故重点给予介绍：　　1)咳嗽变异型哮喘：患者常常具有过敏性疾病或哮喘家族史或同时患有过敏性鼻炎，咳嗽是其惟一或主要临床表现，主要表现为刺激性下咳，夜间咳嗽为其重要特征;患者大都无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。肺通气功能和支气管激发试验检查是诊断CVA的关键方法。诊断标准一般符合以下几点：多伴有明显的夜间刺激性咳嗽;支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%;支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。　　2)鼻后滴流综合征：许多疾病可导致后鼻孔滴流，包括季节性过敏性鼻炎、常年过敏性鼻炎、常年非过敏性鼻炎、血管运动性鼻炎、感染后鼻炎、慢性鼻炎、鼻息肉、急慢性鼻窦炎等。鼻腔或鼻窦的分泌物滴入咽喉造成机械性刺激引起咳嗽。临床表现为咳嗽、咳痰、口咽黏液附着感、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。诊断标准符合以下几点：发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少咳嗽;鼻后滴流或咽后壁黏液附着感;有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;检查发现叫后壁有黏液附着、鹅卵石样观;经针对性治疗后咳嗽缓解。　　3)嗜酸粒细胞性支气管炎：约占慢性咳嗽的15%，特征为气道被嗜酸粒细胞浸润。主要症状为慢性刺激性咳嗽，一般为干咳，白天或夜间均有咳嗽，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。支气管激发试验阴性，诱导痰细胞学检查可见嗜酸粒细胞比例明显增多。诊断的标准：慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰;x线胸片正常;肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性;痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03;排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病;口服或吸入糖皮质激素有效。　　4)冒食管反流性咳嗽：典型的表现为胸骨后烧灼感、反酸、暖气、胸闷等，其中10%～20%可表现为呼吸道症状，咳嗽可以是胃食管反洗的惟一症状;咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰，进食或饱食后容易发生;动态监测食管远端和近端pH的变化(24 h食管pH)是目前诊断GERC最为有效的方法。诊断标准;慢性咳嗽，以白天为主;24 h食管pH监测呈阳性表现;排除CVA、EB、PNDs等疾病;抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。　　鉴别诊断：　　引起急性咳嗽的疾病并不是很多，常见有支气管炎、肺炎、哮喘急性发作、COPD急性加重，吸入异物也可以引起急性咳嗽，但发生率很低。充血性心力衰竭和肺栓塞的患者经常出现咳嗽症状，但这些患者很少以咳嗽为唯一症状出现，多伴有其他症状。慢性咳嗽的鉴别诊断通常包括：胃食管反流、鼻后滴漏综合征、某些药物(如ACE)、气道疾病、耳鼻喉的疾病、肺实质疾病和恶性肿瘤。初始的鉴别诊断依赖于患者的相关病史(如是否存在耳鼻喉的疾病、是否有胃食管反流症状、咳嗽是否伴有呼吸困难、是否伴有咳痰或喘鸣以及用药情况);体格检查(如肺部是否闻及哮鸣音、干湿啰音，口咽后壁是否有黏性分泌物附着、鼻腔有无充血等);以及胸部X线片检查。

　　咳嗽的治疗概要：　　咳嗽则可给予对症治疗。轻度咳嗽者无需用镇咳剂。咳嗽较重者可酌情选用非成瘾性镇咳剂。首先要确定和处理导致咳嗽的基础疾病。给予必要的检查以避免漏诊和延误治疗的时机。　　咳嗽的详细治疗：　　根本的治疗有赖于明确的病因诊断，但若咳嗽剧烈频繁对患者的正常生活工作产生危害时则可给予对症治疗。　　1、病因治疗：包括去除诱因(戒烟、停用ACEI制剂、避免接触过敏原等)。轻度咳嗽者无需用镇咳剂。捶胸、拍背、体位引流可使痰液易排出而减轻咳嗽。咳嗽较重者可酌情选用非成瘾性镇咳剂。成瘾性镇咳药往往仅用于肿瘤、肺梗死、急性左心衰竭引起的咳嗽。　　2、镇咳治疗：首先要确定和处理导致咳嗽的基础疾病。对没有明确诊断的咳嗽患者不要强力镇咳，也就是说，只有诊断明确的患者，在进行积极有效的对因治疗同时才给予镇咳治疗，短时间应用镇咳药物对控制症状很有帮助，或原发病是不可治愈的疾病时，为了缓解患者症状也可短期应用镇咳剂，通常情况下，不要长期使用镇咳药物来辅助镇咳治疗。右美沙芬可有效镇咳并且无镇静安眠作用，麻醉类镇咳药的镇咳效果好，但有导致成瘾的危险。麻醉类镇咳药物有一定镇静作用，老年患者服用后可出现头晕、身体摇晃不稳，活动时容易摔伤自己。还有一些少见情况，如有二氧化碳潴留的患者或未治疗的睡眠呼吸暂停患者，应用麻醉类镇咳药镇咳后可能引发呼吸衰竭。值得注意的是，不管是急性或慢性咳嗽，都仍然可能由一些严重的疾病所引发，例如肺炎、肺癌、肺栓塞、异物吸入及肺结核等。故对慢性咳嗽或咳嗽剧烈者，应提高警惕，给予必要的检查以避免漏诊和延误治疗的时机。

　　咳嗽的病因概要：　　咳嗽的病因有4个方面的原因：呼吸系统疾病、纵隔及胸膜疾病、心血管疾病、其他原因。咳嗽可因3个方面的因素影响：炎性、机械性、化学性等各种刺激引起。炎性刺激指呼吸道黏膜水肿、充血和渗出的激惹;机械性刺激指气道受阻和对气道组成结构的加压或牵引，多由肺及气管内外肿瘤、肉芽肿等引起;化学因素则指吸入刺激烟雾或各种过敏疾病如过敏性鼻炎、支气管哮喘等所致。　　咳嗽的详细解释：　　咳嗽的病因：　　咳嗽可因炎性、机械性、化学性等各种刺激引起。炎性刺激指呼吸道黏膜水肿、充血和渗出的激惹;机械性刺激指气道受阻和对气道组成结构的加压或牵引，多由肺及气管内外肿瘤、肉芽肿等引起;化学因素则指吸入刺激烟雾或各种过敏疾病如过敏性鼻炎、支气管哮喘等所致。　　1.呼吸系统疾病　　从上呼吸道到肺泡的炎症、结核、感染、寄生虫、肿瘤、出血等均可引起咳嗽。此外，支气管哮喘、肺栓塞、肺血管炎以及肺间质性疾病、支气管异物等均可引起咳嗽。　　2.纵隔及胸膜疾病　　纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大、胸膜炎、胸腔积液、气胸等。　　3.心血管疾病　　左心功能不全引起的肺淤血、肺水肿等。　　4.其他　　胃食管反流、血管紧张素转换酶抑制剂的应用、气道高反应性(变异性哮喘)、膈下及外耳道疾病、习惯性咳嗽、中枢性因素和精神因素等。　　机制：　　咳嗽的发生大多是由于咳嗽中枢受到逃走神经传入刺激而驱动。分布于咽喉、支气管、肺、胸膜的受体受刺激后，通过逃走神经传入咳嗽中枢，然后发出冲动，作用于相应肌群如呼吸肌、膈肌和气管平滑肌等而产生系列的收缩运动，使胸内产生一个14～40kPa(105～300mmHg)的正压，当声门开放时骤然释放出来，气管气流线速率明显提高，将黏膜表面的分泌物驱逐出去。　　病理生理：　　呼吸系统缺乏对外界刺激和自身不适的表述方式。气道和肺实质表面有一些受体，而咳嗽是肺对有害物质刺激的主要反应。位于呼吸道表面的感受体受到刺激时可引发咳嗽，即通过努力咳嗽来清除进入呼吸道的有害物质。只有刺激到有迷走神经分布的组织结构时，才能诱发患者出现非自主的咳嗽，这些结构包括喉部、气管支气管树、口咽后壁和中耳部位，用任何方法刺激这些结构都可以促发咳嗽。ACE咳嗽的产生是由于前列腺素和缓激肽的积聚，导致咳嗽刺激性受体的敏感性增强所致。间质性肺病的咳嗽是因为毛细支气管受到刺激，而不是肺泡受到刺激所产生的咳嗽。机体也可以有自主咳嗽，如清嗓子或更深一些的咳嗽。咳嗽的机制是对关闭的声门用力呼气，使关闭的声门突然开放，同时产生高速的气流通过气道，并将气道内的有害物质一并带出。