1.葡萄胎 是一种良性的滋养细胞肿瘤，故又称“良性葡萄胎 (benignmole)”，如前所述，葡萄胎有完全性和部分性两种;临床所见以完全性葡萄胎为多，部分性较少见，过去认为，部分性葡萄胎继续发展即成为完全性葡萄胎，两者是发展程度上的差异，近代细胞染色体研究证实，两者是不同性质的疾病。　　(1)临床症状：良性葡萄胎的症状常和妊娠相似，有闭经和妊娠反应，但妊娠反应常比正常妊娠早而明显，闭经6～8周即开始出现不规则阴道流血，最初出血量少，呈暗红色，时出时止，逐渐增多，连绵不断，因而病人常出现不同程度的贫血，当葡萄胎要自行排出时(常在妊娠4个月左右)，可发生大出血，处理不及时，可导致病人休克，甚至死亡，在排出血液中，有时可见杂有透明的葡萄样物，如有发现则对诊断帮助很大。　　在约10%病人中，除妊娠剧吐外，还可出现蛋白尿，水肿，高血压等妊娠期高血压疾病，甚至可出现子痫症状，发生抽搐和昏迷，也有发生心功衰竭，因正常妊娠很少在妊娠20周前出现妊娠期高血压疾病，如有发生应即怀疑为葡萄胎，有时病人也可有心慌气短，过去认为是合并心脏病，近年来知道是由于HCG增加导致甲状腺功能亢进，在葡萄胎中腹痛并不常见，即使有也属急性腹痛，主要发生于初孕妇子宫异常增大者，但葡萄胎将排出时，可因子宫收缩而有阵发性腹痛，此时常伴有出血增多现象，不在排出时有急性腹痛，应考虑并发症发生，葡萄胎病人肺无明显转移，但有咯血，葡萄胎排出后咯血立即消失，过去认为无重要意义，但长期随访结果具有咯血史者，将来恶变机会增加很多，应予重视，由于长期阴道流血，子宫内常有轻度感染，因而病人可出现低热和白细胞升高。　　部分性葡萄胎的临床症状和早期流产相似。　　(2)临床体征：在妇科检查时，葡萄胎子宫常比相应月份子宫为大(约占50%)，但葡萄胎在早期时，往往增大不明显，为此，不能单纯以子宫是否异常增大作为诊断葡萄胎的依据，如有异常增大，有助于葡萄胎的诊断，反之，不能除外葡萄胎的可能，除子宫增大，检查时还可发现子宫比正常妊娠子宫下段宽而软，易因激惹而收缩，同时子宫即使已有4～5个月妊娠大小，仍不能听到胎心，胎动或摸到胎肢，近来，由于A，B超声设备的更新技术人员检查经验的积累，病人就诊时间提前等因素，使确诊葡萄胎的时间大大提前，大多数患者于妊娠早期(8～10周)就能明确诊断。　　在子宫一侧或两侧常可摸卵巢黄素化囊肿(lutinizcng cyct of ovany)，但如黄素化囊肿较小或隐藏在子宫后则不易摸到，黄素化囊肿易发生扭转，破溃时也可引起腹内出血，或导致腹水。　　部分性葡萄胎子宫常不见明显增大，黄素化囊肿也较少见。　　(3)胎儿情况：在完全性葡萄胎中，一般找不到胚胎或胎儿和胎盘等组织，在部分性葡萄胎中，则可见到发育不良的胚胎及胎盘等组织，在双胎妊娠中，偶可见一胎已变为葡萄胎，而另一胎为正常胎儿或死亡胎儿受压而成一纸样胎儿(fetus papyraceus)，正常胎儿也有出生存活的。　　(4)残余葡萄胎：葡萄胎排出不净，部分葡萄胎组织残存宫内，可使子宫持续少量出血，子宫复归欠佳，血或尿内HCG测定持续阳性，但如再次刮宫，将残存葡萄胎组织刮净，所有症状和体征均迅速消失，HCG即转正常，这种情况称“残存葡萄胎(residualmole)”，一般无严重后果，但由于长期流血，也易发生宫内感染，处理也应极为小心。　　(5)持续性葡萄胎和恶变：如上述情况经再次刮宫，仍未见症状和体征好转，血或尿内HCG持续3个月仍阳性，不降，则称为“持续性葡萄胎 (persistent mole)”，部分持续性葡萄胎虽过一定时期，可自行转为正常，但我国情况多数在不久后即出现血或尿内HCG含量上升或出肺或阴道转移，则明确已发生恶变，应及时处理，根据北京协和医院统计，良性葡萄胎恶变率为14.5%，和国外报道恶变率相近，40岁以上妇女恶变机会将更高。　　(6)转移问题：有人认为，良性葡萄胎也能发生阴道或肺转移，部分病人在葡萄胎排出后转移可自行消失，但这种情况比较少见，论证依据也不足，有的病例转移暂时“消失”不久又复出现，就成为侵蚀性葡萄胎，这些情况事前很难预料，因之，如有转移应按恶性处理，似对病人较为有利。　　(7)重复性葡萄胎：一次葡萄胎之后，再次妊娠又为葡萄胎并不少见，称“重复性葡萄胎 (repeat mole或recurrent mole)”，文献报道发病率为葡萄胎病人的2%～4%，国外报道最多有连续达10多次者，但资料不可靠，根据北京协和医院统计，葡萄胎病人发生率为3.7%其中3例连续3次，7例连续2次，另外笔者在院外曾见到4例连续5次，其中有的中间有足月分娩或流产，再次葡萄胎恶变机会并不增加，甚至还较少，原因不明，山东省临沂地区报道一家姊妹3人均连续有3～4次葡萄胎，国外也报道2例，家谱分析，葡萄胎的发生有家族性，问题可能在女方。　　(8)死亡率：自输血术和抗生素药物发明以及刮宫时改用吸宫术后，上述前3项的并发症已显见减少，但仍偶见急性肺栓塞和肺源性心脏衰竭的报道，前者发生主要是用了缩宫素(催产素)或前列腺素引产或为减少刮宫时出血，在刮宫时宫口未开，过早应用上述两素以加强子宫收缩，迫使小葡萄珠进入子宫壁血窦中去，引流而至肺，阻断在肺小动脉中，应引以为戒。　　2.侵蚀性葡萄胎 多继发于葡萄胎之后，也有报道在葡萄胎排出之前，已有侵蚀子宫肌层或发生远处转移，同时，认为这是原发的侵蚀性葡萄胎，事实上，这些病例多发生于未及时清宫的晚期葡萄胎，仍属葡萄胎发生恶变，侵蚀性葡萄胎原发于子宫的病灶切除后，有时转移灶可自行消失，但不多见，有的暂时消失后，在一定时间又再出现，这些变化事前很难预测，因此，凡出现转移者均应及时治疗，不要等待自然消失，将贻误治疗的机会，有时子宫原发灶亦可自行消失，但转移灶继续发展仍可导致病人死亡。　　侵蚀性葡萄胎虽有一定恶性，但恶性程度不高，在应用有效化疗药物治疗前，单纯子宫切除，死亡率均为25%，采用化疗后，可以做到无死亡。　　(1)临床症状：侵蚀性葡萄胎主要临床表现常是在葡萄胎排出后，阴道持续不规则出血，血或尿内HCG含量持续不正常或一度正常又转不正常，胸部X线摄片或肺CT可见肺内有小圆形阴影，如有阴道转移，则可见有紫蓝色结节。　　自葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎，相隔时间不一，有如上述的在葡萄胎排出前已变恶性，也有如前节所述的葡萄胎排出后只是血或尿内HCG，持续不下降，所谓“持续性葡萄胎”，经过一定时候再出现转移的，有的病例在葡萄胎排出后可先有几次正常月经，然后出现闭经，再发生阴道出血和(或)转移，临床上常误把这次闭经认为是再次妊娠，也有在葡萄胎排出后，月经转正常并再流产或甚至足月产1次，以后出现恶性变(常是绒癌)，这时很难区分这恶变是继发于葡萄胎或最近的这次流产或足月产，总之，葡萄胎发生恶变时间是长短不一，潜伏期是多变多样的。　　侵蚀性葡萄胎侵蚀子宫肌层，穿破浆膜，可引起腹内出血，发生急性腹痛，但更多见的是葡萄胎在即将穿破浆膜时，大网膜常先移行过来，黏附于出血处，出血缓慢，只在大网膜中形成血肿，病人只有感觉轻微腹痛，如侵蚀性葡萄胎侵入阔韧带内，则在阔韧带可形成巨大肿物。　　侵蚀性葡萄胎如绒癌一样，很早就可以发生转移，但常见于阴道和肺，偶见于脑，其他脏器转移则少见，原因不明，阴道转移如破溃可出现阴道大出血，肺转移也可使病人有咯血，但转移一般并不广泛，很少出现胸痛或气短，如有出现，应注意心脏是否有右心衰竭问题，发生脑转移病人可出现一些神经性症状，甚至抽搐或昏迷，因此，侵蚀性葡萄胎临床表现，比良性葡萄胎更为复杂。　　(2)妇科检查：侵蚀性葡萄胎病人子宫常有增大，其大小常和宫壁病变大小有关，但也有子宫内病变不大，而子宫异常增大的，这可能是由于大量雌激素刺激，子宫肌层增厚所致，子宫上病灶如已接近于浆膜面达一定大小时，可触到该处子宫向外突出，质软且有压痛，检查不慎可导致急性破溃出血，故宜慎行。

　　诊断标准　　典型滋养细胞疾病者诊断并无困难，主要根据病史，体征等临床表现予以诊断。　　1.典型葡萄胎 诊断常根据停经后有不规则阴道出血，子宫异常增大，质软;子宫如孕5个月大小时听不到胎心，摸不到胎体胎肢，患者自己无胎动感，即应考虑为葡萄胎，如伴有重度妊娠反应及孕早期伴有妊娠期高血压疾病则更有助于诊断，若阴道有水泡样物排出则确诊更属无疑。　　部分性葡萄胎临床上常难以诊断，常表现为过期流产，但临床上部分性葡萄胎与完全性葡萄胎有差异，部分性葡萄胎半数临床表现为自然流产，43%为过期流产，意大利和巴西等国分析：完全性葡萄胎患者的年龄较部分性者为大;阴道出血完全性葡萄胎较部分性者多;部分性葡萄胎很少子宫大于停经月份;妊娠反应也以部分性葡萄胎为轻;持续性滋养细胞疾病以完全性者多;以往有葡萄胎史者完全性葡萄胎多;HCG值以完全性葡萄胎升高明显，部分患者升高不明显。　　有关滋养细胞疾病的确诊还须依靠病理检查，尤其在症状，体征不典型时确诊尚有一定困难，须采用有关辅助诊断，以利于早期确诊及治疗，有关辅助诊断方法甚多，价值各异，可根据病情，设备条件等综合考虑和运用。　　2.侵蚀性葡萄胎 诊断一般也不困难，葡萄胎排出后，阴道不规则出血持续不断，HCG在葡萄胎排出后8周仍持续阳性或一度阴性又转阳性;排除葡萄胎未刮净，排除有较大卵巢黄素化囊肿存在，子宫增大，柔软，具有阴道转移结节或咯血等，应考虑有侵蚀性葡萄胎可能。　　3.绒毛膜癌 凡是流产后，产后及葡萄胎后，子宫有持续不规则出血，子宫复旧不佳，增大而柔软，HCG测定值升高或有阴道或肺部等转移证据，应考虑本病，根据北京协和医院经验，葡萄胎后1年以内恶变者基本临床诊断为侵蚀性葡萄胎，葡萄胎1年以后恶变者，基本为绒癌。　　病理诊断：滋养细胞肿瘤明确诊断主要依据大体标本病检，尤在区分侵蚀性葡萄胎和绒癌时，更需要病理检查，刮宫取得内膜标本以及阴道结节的活检均不足以证明是侵蚀性葡萄胎或绒癌。　　根据1954年Novak提出的区分方法，凡大体标本或显微镜下见到有绒毛或葡萄胎样组织均属侵蚀性葡萄胎，反之，标本中不见有绒毛或葡萄胎样组织而只见散在的滋养细胞侵入子宫肌层或转移至其他脏器则属绒癌，我们同意这观点，但按Novak的意见如标本见有已退化坏死的绒毛(称绒毛“鬼影”，ghost villi)仍可诊为绒癌，而我们认为，侵蚀性葡萄胎经过化疗，绒毛或葡萄样组织均可发生坏死和退化，故凡化疗后病人出现绒毛鬼影，仍应诊为侵蚀性葡萄胎。　　4.胎盘部位滋养细胞肿瘤 诊断主要依赖于病理学检查，其特点：　　(1)为单一类型中间型滋养细胞，无绒毛。　　(2)缺乏典型的细胞滋养细胞和合体细胞。　　(3)出血坏死较少，如有也较局限。　　(4)免疫组化染色大多数瘤细胞HPL阳性，仅少数细胞HCG阳性。　　虽然许多PSTT可通过刮宫标本作出诊断，但要全面，准确判断PSTT侵蚀子宫肌层的深度和范围必须靠子宫切除标本。　　鉴别诊断　　由于单纯化疗均能取得较好治疗效果，无需再加手术，故常无大体标本可供病检，在这种情况下，只有依据临床资料区分侵蚀性葡萄胎和绒癌。　　在早期或症状不典型者，应与先兆流产，双胎妊娠等鉴别，有时水肿性流产(枯萎卵)与部分性胎块难以鉴别，与完全性或部分性葡萄胎不同之处为水肿性流产中无肉眼可见的绒毛肿胀，池的形成也少见，葡萄胎与水肿性流产的区别是流产的肿胀绒毛通常包绕的是薄层滋养细胞，后者的滋养细胞增生，是规则的，有离心性和极性，这些不是葡萄胎的特征，滋养细胞的非典型性并不是水肿性流产的特点，若出现则提示是葡萄胎，根据北京协和医院资料总结，以下两点对鉴别诊断有一定帮助：　　1.前次妊娠性质 根据300余例手术切除标本病检，凡前次妊娠性质为流产(包括人工流产，宫外孕和稽留流产等)或足月产(包括早产)的，基本均可诊断为绒癌，如前次妊娠为葡萄胎，则可以是侵蚀性葡萄胎，也可以是绒癌，需依据葡萄胎排出时间再进行区分。　　2.葡萄胎排出时间 根据170例前次妊娠为葡萄胎且经手术标本病检者分析：凡葡萄胎排出后已经超过1年者69例中62例为绒癌，如葡萄胎排出时间在半年以内，则73例中72例病检为侵蚀性葡萄胎，至于葡萄胎在0.5～1年，则两者均有可能，进行区分还有困难，一般说来间隔时间愈长，绒癌可能愈大，但在统计治疗效果时，为严格起见，这些病例均列入侵蚀性葡萄胎中，根据上述总结在以后病例作进一步验证，证明这种区分是基本上可行的。　　部分性葡萄胎与伴有绒毛水样变性的流产的区别是一个棘手的问题，后者显示绒毛水肿并具有葡萄胎样妊娠的某些特征，如绒毛水样肿胀，血管消失，伴有葡萄胎胎儿组织或在葡萄胎块血管内出现胎儿红细胞，但这不足以将其分类为部分性葡萄胎，它可能是一个孪生的完全性葡萄胎，在水泡状胎块内胎儿发育，或可能是第3型(即完全性和部分性以外的)水泡状胎块，总之，这仍是一个需深入研究的问题之一。　　侵蚀性葡萄胎如发生在葡萄胎排出后不久妇检中也可摸到一侧或双侧黄素化囊肿，但不如葡萄胎病人中常见，黄素化囊肿发生扭转或破裂也可出现腹痛，需和其他腹内出血相鉴别。　　胎盘部位滋养细胞肿瘤须与稽留流产(宫腔刮出物有绒毛及胎囊)，绒癌(有典型的细胞滋养细胞，合体滋养细胞和大量的出血坏死)以及合体细胞子宫内膜炎(胎盘部位浅肌层有合体滋养细胞浸润，并混有不等量的炎性细胞)相鉴别，同时形态上也需和平滑肌肉瘤，内膜间质肉瘤和透明细胞癌相区分，当瘤细胞呈梭形，类似平滑肌细胞时易与平滑肌肉瘤相混淆，但本病核分裂象少，无退变的平滑肌束，其临床经过及预后与平滑肌肉瘤也不相同，绒癌通常具有细胞滋养细胞和合体细胞滋养细胞的双相反应，细胞核分裂象多，有广泛的出血坏死，破坏母体组织，而本病缺乏上述特点，肿瘤细胞只沿组织间隙浸润，对母体组织亦不产生破坏及溶解作用，本病与合体细胞子宫内膜炎相比，肌层浸润程度较后者为深，是胎盘着床部位对抗滋养细胞浸润的局部防御机制遭到破坏所致，故认为是夸大形式的合体细胞子宫内膜炎。　　有关胎盘部位滋养细胞肿瘤与绒癌也可从多方面予以鉴别。

　　1.葡萄胎的治疗　　葡萄胎虽属良性，但处理不好也有一定的危险性。葡萄胎一经确诊，应及时予以清除。目前均采用吸官方法。其优点为手术时间短，出血量少，也较少见手术穿孔等危险，比较安全。　　2.恶性滋养细胞肿瘤的治疗　　侵袭性葡萄胎和绒癌的危害性远较良性葡萄胎为大，一经诊断，即需及时处理。过去均采用手术切除子宫的方法，效果很差，尤以绒癌为甚。

　　营养不良因素：实验动物中缺乏叶酸可致胚胎死亡，推测母体缺乏叶酸可能和滋养细胞肿瘤的发生有关，特别在胚胎血管形成期(受孕后13～21天)，如营养物质中缺乏叶酸和组胺酸，会影响胸腺嘧啶的合成，从而导致胎盘绒毛的血管缺乏以及胚胎坏死，葡萄胎的绒毛基本病理改变也符合此点，从葡萄胎的地理分布看，葡萄胎及滋养细胞肿瘤高发于以大米和蔬菜为主食的居民中，因食品烹煮过久，破坏和丢失大量蛋白质，维生素和叶酸，国外学者也证实滋养细胞疾病患者血清中叶酸活力很低，也有报道葡萄胎者尿素，肌酐浓度较对照组明显升高，血浆白蛋白和总蛋白明显降低，认为上述发现系饮食不当和分解代谢异常所致。　　病毒感染：有报道认为葡萄胎与病毒感染有关，20世纪50年代Ruyck曾报道在葡萄胎和绒癌组织中分离出一种滤过性病毒，称为“亲绒毛病毒”，并认为这种病毒是导致滋养细胞肿瘤的原因，但迄今30余年，未再有人证实这种病毒的存在，20世纪60年代有作者通过电子显微镜检查滋养细胞肿瘤标本，见到一些细胞浆内的包涵体，类似实验性白血病中见到的病毒颗粒，因此提出滋养细胞肿瘤由滤过性病毒诱致的看法，但也有异议。　　内分泌失调：WHO综合报告，15～20岁组葡萄胎发生率较20～35岁组为高，40岁以上发病的危险性增加，50岁以上妊娠后发生葡萄胎的危险性将是20～35岁者的200倍，此时期都为卵巢功能尚不完全稳定或已逐渐衰退特点，故联想到滋养细胞肿瘤是否与卵巢内分泌功能密切有关，卵巢功能紊乱是否与产生的卵子不健全有关，动物实验证明，怀孕早期切除卵巢，可使胎盘产生水泡样变性，因而认为雌激素不足可能是引起葡萄胎的原因之一，临床上见到停服口服避孕药的妇女，若在短期内妊娠后再流产者，常可见绒毛有水泡样变性，提示绒毛变性与卵巢内分泌不平衡有关。　　种族因素：葡萄胎多见于亚洲各国，特别是东南亚一带更为多见，有人认为可能与种族有关，但种族问题与环境，气候，饮食习惯，水源，传染病，动物媒介等因素相关，夏威夷的不同种族妇女中滋养细胞疾病的发病率，东方人(包括日本，中国，菲律宾)占该地居民的49%，但占该地区滋养细胞肿瘤发病人数的72%，而占人口30%的白种人，发病占14%，夏威夷人占人口不到20%，占发病的9%。　　细胞遗传异常因素：葡萄胎的细胞遗传学研究已积累了大量资料，对探讨其发生有重要的临床价值和理论意义，对染色质和染色体研究，发现绝大多数葡萄胎的滋养细胞均为性染色质阳性，性染色质在人胚胎的第11天的滋养细胞中出现，可存在于人的一生，在人的女性间质细胞中显示出两个性染色体的一个，在分裂期间可以染色的，因此在低倍显微镜下可以看见，1957年由Park发现性染色质阳性占优势，大部分葡萄胎显示为女性，后来分别有许多作者先后证实，虽然阳性和阴性的比例不一，但总是以染色质阳性者占优势。　　免疫因素：有关HLA问题：对孕妇来说，胎盘是一种不被排斥的异体移植物，胚胎和妊娠滋养细胞肿瘤均有部分来自父方成分，因此，理论上讲在母体内生长，如同异体移植一样，会引起母体的免疫排斥，胚胎之所以不被斥，系绒毛外层有一种缓冲物质，能阻止移植物抗原进入母体，因而不引起母体淋巴细胞反应，已知正常胎盘有人淋巴细胞抗原(HLA)，即完整胎盘所含有的细胞均可能表现有HLA抗原，至于滋养细胞是否表达HLA意见尚不一致，不知滋养细胞，绒毛间质细胞或间质血管中胎儿淋巴细胞中的哪一种成分所含有，少数葡萄胎含抗父系HLA抗原的特异性抗体，由于葡萄胎的绒毛缺乏间质血管，故胎儿淋巴细胞引起母体形成抗HLA抗体可以排除，但绒毛间质可通过胎盘完整性的破坏，直接与母体接触，仍有可能引起抗体产生，所以还不能得出结论，究竟是葡萄胎滋养细胞抑或间质细胞在母体中致免疫。