临床表现　　肺癌的临床症状多种多样，没有特异性，临床表现取决于肿瘤大小、原发病灶部位、转移灶部位以及副瘤综合征的类型。另有许多病人没有症状，仅在胸部X线检查时被发现。　　一、原发肿瘤的临床表现　　中央型肺癌的症状较周围型肺癌出现早且明显，病人往往表现为持续性咳嗽，呈高音调的金属音，干咳或有少量痰，大量黏液痰是支气管肺泡癌的特点，有时每日痰量在1000ml以上。当肿瘤发生坏死时，出现咯血，咯血量一般不大，早期多为痰中带血，也有极少数病人因大咯血就诊。肿瘤生长导致大气道部分阻塞时，患者出现喘鸣，并可因气道引流受阻，引起阻塞性肺炎，甚至肺脓肿，临床上表现为发热等肺部感染的症状。肿瘤继续生长可以导致段、叶肺不张，甚至全肺不张，患者出现呼吸困难。周围型肺癌多无明显症状，在累积胸壁、胸膜或纵隔时可以出现胸痛，呼吸困难等症状。原发肿瘤导致的症状及其出现的比例一般认为，咳嗽45%～75%，体重减轻20%～70%，呼吸困难40%一60%，胸痛30%一45%，咯血25%一35%，无症状5%。　　二、肿瘤胸腔内扩散导致的症状　　肿瘤在胸腔内局部侵犯导致的临床表现取决于受累的器官和组织。肿瘤侵犯胸膜可以引起胸腔积液，常为中等量至大量积液，生长较快，引起呼吸困难。肺尖部肿瘤(又称为Paneoast瘤)因侵犯上纵隔和胸廓上口的器官组织引起多种症状。如侵犯第一肋骨、臂丛神经，导致剧烈的肩痛和上肢活动障碍及感觉障碍;侵犯颈交感神经导致同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等Horner综合征;压迫锁骨下动静脉导致上肢静脉怒张和水肿。肿瘤转移至纵隔淋巴结，肿大淋巴结压迫大气道可以引起咳嗽、呼吸困难;压迫食管导致吞咽困难。此外，淋巴转移导致的淋巴液回流障碍可以引起胸腔积液，而胸膜可以没有肿瘤侵犯，胸水中找不到癌细胞。左上叶肺癌可以直接侵犯喉返神经，引起声音嘶哑，部分病人伴有吞咽困难。膈神经受累出现膈肌麻痹，多为单侧受累，表现为受累侧膈肌反常运动，患者可以有呼吸困难。　　三、肿瘤远处转移引起的症状　　晚期肺癌患者常常出现多种症状，除了原发肿瘤以及肿瘤局部扩散导致的症状外，肺癌可以通过血管或淋巴管转移到远处器官或组织引起症状，最常见的转移部位是胸膜、肺、骨、脑、心包、肝脏和肾上腺。肺癌远处转移的症状与受累的器官有关。　　脑转移：表现多种多样，取决于肿瘤的部位、大小、水肿范围或出血的量。肺癌脑转移以小细胞肺癌为多，其次为大细胞癌、腺癌、鳞癌。常见症状为颅内压增高引起的头痛、恶心、呕吐，精神状态改变，并可出现中枢神经系统损害表现，如单侧个体无力，全身或局部抽搐，意识模糊或丧失，痴呆、言语困难、视物模糊、共济失调等。　　骨转移：是肺癌转移累及的常见部位，肺癌骨转移主要引起溶骨性骨质破坏，多见于脊柱、髂骨、股骨、肱骨和肋骨，随骨质破坏加重，出现顽固性疼痛和功能障碍，严重时出现病理性骨折。　　肝转移：可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等，部分病人出现发热，多为中度发热。　　淋巴结转移：可以毫无症状，病人自己发现而来就诊。典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合，多无痛感，皮下转移时可触及皮下结节。　　肾上腺转移：在尸检病例中，肺癌肾上腺转移的发生率高达4l%，由于肾上腺强大的代偿功能，多数患者生前没有症状。　　四、副癌综合征　　副癌综合征是肺癌的肺外表现，是由于肺癌细胞产生的某些特殊的激素、抗原、酶或代谢产物引起的临床表现，涉及内分泌、神经肌肉、血液系统、血管和皮肤黏膜等多系统的异常，但不包括肺癌远处转移所引起的临床表现。肺癌出现副癌综合征的发生率并非少见，为10%～20%。全身性改变表现为厌食、恶病质、发热、免疫抑制等症状。　　常见的骨关节改变包括杵状指和肥大性肺性骨关节病。肺癌患者的杵状指不同于支气管扩张、特发性肺间质纤维化等疾病的杵状指，前者短期内出现并迅速发展，可以伴有明显的疼痛，甲床周围有红晕，切除肺癌病灶后，杵状指可以消失。肥大性肺性骨关节病主要症状是骨关节灼热、疼痛，不易为一般解热镇痛药所缓解，x线检查见长骨末端骨膜增生和新骨形成，肥大性肺性骨关节病多伴有杵状指。杵状指是肺癌常见的肺外表现，其出现可以早于确诊肺癌前3～42个月。因此对于有此类骨关节病变的患者，且无法用其他疾病解释时，应警惕肺癌，定期随访。　　肺癌分泌特殊的激素导致的异位内分泌综合征中以抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)常见，由于肿瘤分泌抗利尿激素，导致顽周性低钠血症，患者出现厌食、恶心和呕吐，人格改变，严重者出现意识模糊甚至昏迷。SIADH多发生在小细胞肺癌患者。此外，高钙血症在肺癌也较常见，部分由鳞状上皮细胞分泌甲状旁腺激素样物质而引起。　　肺癌患者往往有高凝状态，肺癌合并血栓病的发生率高达58%，临床上表现为深静脉血栓、肺动脉血栓栓塞、游走性栓塞性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、弥散性血管内凝血等疾病。　　神经一肌肉病变可表现为肌无力综合征(Eaton-Lambert综合征)、周围神经病、亚急性小脑变性、皮质变性、多发性肌炎等。肺癌导致的副癌综合征多种多样，有些症状早于肿瘤导致的呼吸系统症状，对于这些病人，尤其是肺癌的高危人群，应警惕存在肺癌。

　　原发支气管肺癌的诊断：　　一、高危人群有以下表现时，应警惕肺癌的可能　　(1)刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效。　　(2)持续性痰中带血而无其他原因可解释者。　　(3)单侧性局限性哮鸣音，不因咳嗽而改变者。　　(4)反复同一部位的肺炎。　　(5)原因不明的肺脓肿，无毒性症状，抗感染治疗疗效不佳。　　(6)原因不明的四肢关节疼痛和杵状指。神经肌肉病变——肌无力综合征。　　(7)不明原因的迁移性病灶，转移部位症状如声嘶、头痛、颜面水肿等。　　二、辅助检查　　1.影像学诊断　　(1)胸部x线检查：可表现为肺野的结节、块形阴影，边缘有分叶、毛刺或膜牵连征，或有阻塞性肺炎、肺不张、局限性肺气肿、肺门纵隔淋巴结肿大等征象。　　(2)CT检查：可帮助发现隐匿部位的肿瘤，进行肺癌分期.协助定位穿刺。　　(3)磁共振(MR1)检查：常用于区分肺门阴影是动脉还是淋巴结。　　(4)核素闪烁显像：骨γ闪烁显像(ECT)可了解有无骨转移，正电子发射断层显像(PET)，FDG—PET可作为肺癌的定性诊断，同时可以了解全身转移的情况。　　2.病理或细胞学诊断　　(1)痰细胞学检查。　　(2)纤维支气管镜检查：可直接窥视4～5级支气管以内的病变，远端或弥漫性病变可做活检或灌洗。　　(3)活组织检查：除支气管镜外.包括淋巴结、胸膜、经皮肺穿刺、纵隔镜、胸腔镜、前斜角肌活检等。　　3.化验检查　　血及胸腔积液等癌胚抗原(CEA)、铁蛋白等免疫学及酶学检查。　　原发支气管肺癌的临床表现：　　肺癌的临床症状多种多样，没有特异性，临床表现取决于肿瘤大小、原发病灶部位、转移灶部位以及副瘤综合征的类型。另有许多病人没有症状，仅在胸部X线检查时被发现。　　一、原发肿瘤的临床表现　　中央型肺癌的症状较周围型肺癌出现早且明显，病人往往表现为持续性咳嗽，呈高音调的金属音，干咳或有少量痰，大量黏液痰是支气管肺泡癌的特点，有时每日痰量在1000ml以上。当肿瘤发生坏死时，出现咯血，咯血量一般不大，早期多为痰中带血，也有极少数病人因大咯血就诊。肿瘤生长导致大气道部分阻塞时，患者出现喘鸣，并可因气道引流受阻，引起阻塞性肺炎，甚至肺脓肿，临床上表现为发热等肺部感染的症状。肿瘤继续生长可以导致段、叶肺不张，甚至全肺不张，患者出现呼吸困难。周围型肺癌多无明显症状，在累积胸壁、胸膜或纵隔时可以出现胸痛，呼吸困难等症状。原发肿瘤导致的症状及其出现的比例一般认为，咳嗽45%～75%，体重减轻20%～70%，呼吸困难40%一60%，胸痛30%一45%，咯血25%一35%，无症状5%。　　二、肿瘤胸腔内扩散导致的症状　　肿瘤在胸腔内局部侵犯导致的临床表现取决于受累的器官和组织。肿瘤侵犯胸膜可以引起胸腔积液，常为中等量至大量积液，生长较快，引起呼吸困难。肺尖部肿瘤(又称为Paneoast瘤)因侵犯上纵隔和胸廓上口的器官组织引起多种症状。如侵犯第一肋骨、臂丛神经，导致剧烈的肩痛和上肢活动障碍及感觉障碍;侵犯颈交感神经导致同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等Horner综合征;压迫锁骨下动静脉导致上肢静脉怒张和水肿。肿瘤转移至纵隔淋巴结，肿大淋巴结压迫大气道可以引起咳嗽、呼吸困难;压迫食管导致吞咽困难。此外，淋巴转移导致的淋巴液回流障碍可以引起胸腔积液，而胸膜可以没有肿瘤侵犯，胸水中找不到癌细胞。左上叶肺癌可以直接侵犯喉返神经，引起声音嘶哑，部分病人伴有吞咽困难。膈神经受累出现膈肌麻痹，多为单侧受累，表现为受累侧膈肌反常运动，患者可以有呼吸困难。　　三、肿瘤远处转移引起的症状　　晚期肺癌患者常常出现多种症状，除了原发肿瘤以及肿瘤局部扩散导致的症状外，肺癌可以通过血管或淋巴管转移到远处器官或组织引起症状，最常见的转移部位是胸膜、肺、骨、脑、心包、肝脏和肾上腺。肺癌远处转移的症状与受累的器官有关。　　脑转移：表现多种多样，取决于肿瘤的部位、大小、水肿范围或出血的量。肺癌脑转移以小细胞肺癌为多，其次为大细胞癌、腺癌、鳞癌。常见症状为颅内压增高引起的头痛、恶心、呕吐，精神状态改变，并可出现中枢神经系统损害表现，如单侧个体无力，全身或局部抽搐，意识模糊或丧失，痴呆、言语困难、视物模糊、共济失调等。　　骨转移：是肺癌转移累及的常见部位，肺癌骨转移主要引起溶骨性骨质破坏，多见于脊柱、髂骨、股骨、肱骨和肋骨，随骨质破坏加重，出现顽固性疼痛和功能障碍，严重时出现病理性骨折。　　肝转移：可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等，部分病人出现发热，多为中度发热。　　淋巴结转移：可以毫无症状，病人自己发现而来就诊。典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合，多无痛感，皮下转移时可触及皮下结节。　　肾上腺转移：在尸检病例中，肺癌肾上腺转移的发生率高达4l%，由于肾上腺强大的代偿功能，多数患者生前没有症状。　　四、副癌综合征　　副癌综合征是肺癌的肺外表现，是由于肺癌细胞产生的某些特殊的激素、抗原、酶或代谢产物引起的临床表现，涉及内分泌、神经肌肉、血液系统、血管和皮肤黏膜等多系统的异常，但不包括肺癌远处转移所引起的临床表现。肺癌出现副癌综合征的发生率并非少见，为10%～20%。全身性改变表现为厌食、恶病质、发热、免疫抑制等症状。　　常见的骨关节改变包括杵状指和肥大性肺性骨关节病。肺癌患者的杵状指不同于支气管扩张、特发性肺间质纤维化等疾病的杵状指，前者短期内出现并迅速发展，可以伴有明显的疼痛，甲床周围有红晕，切除肺癌病灶后，杵状指可以消失。肥大性肺性骨关节病主要症状是骨关节灼热、疼痛，不易为一般解热镇痛药所缓解，x线检查见长骨末端骨膜增生和新骨形成，肥大性肺性骨关节病多伴有杵状指。杵状指是肺癌常见的肺外表现，其出现可以早于确诊肺癌前3～42个月。因此对于有此类骨关节病变的患者，且无法用其他疾病解释时，应警惕肺癌，定期随访。　　肺癌分泌特殊的激素导致的异位内分泌综合征中以抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)常见，由于肿瘤分泌抗利尿激素，导致顽周性低钠血症，患者出现厌食、恶心和呕吐，人格改变，严重者出现意识模糊甚至昏迷。SIADH多发生在小细胞肺癌患者。此外，高钙血症在肺癌也较常见，部分由鳞状上皮细胞分泌甲状旁腺激素样物质而引起。　　肺癌患者往往有高凝状态，肺癌合并血栓病的发生率高达58%，临床上表现为深静脉血栓、肺动脉血栓栓塞、游走性栓塞性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、弥散性血管内凝血等疾病。　　神经一肌肉病变可表现为肌无力综合征(Eaton-Lambert综合征)、周围神经病、亚急性小脑变性、皮质变性、多发性肌炎等。肺癌导致的副癌综合征多种多样，有些症状早于肿瘤导致的呼吸系统症状，对于这些病人，尤其是肺癌的高危人群，应警惕存在肺癌。

　　原发支气管肺癌的治疗概要：　　原发支气管肺癌外科手术治疗、放射治疗、化学治疗仍然是目前肺癌主要治疗手段。术后放射治疗用于肿瘤切除不彻底有残留或术后病理证实手术切缘阳性。化学药物治疗等。　　原发支气管肺癌的详细治疗：　　原发支气管肺癌的治疗：　　早期发现及早期治疗是提高肺癌治疗效果的关键。外科手术治疗、放射治疗、化学治疗仍然是目前肺癌主要治疗手段。必须根据患者的身心状况、肺癌的具体部位、病理类型、分期和发展趋向，以及细胞分子生物学特性等，有计划地、合理地制定最佳的多学科综合治疗方案，最大限度地改善病人的生活质量，获得最好的治疗效果。　　(一)外科治疗　　1.最适宜进行手术治疗的肺癌　　最适宜进行手术治疗的肺，是I、Ⅱ期的非小细胞肺癌和部分经过选择的Ⅲa期如T3N1M0肺癌。影像学上已有明确纵隔淋巴结转移的N2病人，不宜马上进行手术切除。至于Ⅲb、Ⅳ期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。　　2.肺癌患者的术前评价　　(1)肺癌患者的术前评价：应综合评价其全身状态，包括体质、营养状况、既往病史以及有无伴随其他系统性疾病等。　　(2)围术期的并发症随患者年龄的增加而增加：没有合并其他件随病时，高龄并非手术的禁忌证。70岁以上的I、Ⅱ期肺癌病人，80岁以上的Ⅰ期肺癌患者可安全地接受肺叶切除或楔形切除，但全肺切除则要十分慎重。　　(3)肺癌患者术前均应行肺功能评价。第一秒钟用力呼气容积大于l.5L，可安全进行肺叶切除术;大于2L可安全进行全肺叶切除术(手术死亡率<5%)而无需作进一步的肺功能检查。　　(4)对不符合上一条标准的患者，应行进一步的肺弥散功能检查、静息状态下的血氧饱和度测定或(和)吸氧前后的动脉血气分析，以及放射性桉素定量肺灌注扫描预测术后肺功能。　　①术后FEV1预测值和肺一氧化碳弥散量(DLCO)预测值均大于40%，血氧饱和度大于90%者肺手术死亡率低于10%，属于低危险性组，可考虑手术。　　②术后FEV1预测值和肺一氧化碳弥散量(DLCO)预测值均小于40%者属于高危人群.不宜手术治疗。　　③3种试验值的其他任何组合属于肺功能临界人群，可考虑作最大氧耗量运动试验。　　④VO2max大于15ml/(kg·min)者可考虑肺叶或全肺切除，手术死亡率低于20%。　　⑤VO2max小于15ml/(kg·min)者可考虑局限性切除(手术死亡率低于10%)或放疗/化疗(死亡率<1%)。　　(5)肺癌术后最常见的并发症为心脏并发症，心肌梗死是肺切除围术期死亡的第二常见原因。肺癌患者术前均应进行心电图检查。　　①有心脏杂音的肺癌患者术前应行超声心动图检查。　　②6周内发生的心肌梗死不宜行肺切除术。　　③6个月内的心肌梗死可考虑肺切除术，但应仔细评价心功能情况。　　④冠状动脉旁路手术后的病人并非肺切除的禁忌证，但应仔细评价心功能情况。　　⑤冠状动脉造影如果发现有意义的病变，肺切除前应先行冠状动脉旁路手术。以前没有心脏病病史的无症状患者，心肌梗死的发生率大约为0.1%。肺癌伴有冠心病和高血压病患者，虽非手术绝对禁忌证，但应谨慎对待。可与心血管医师协作进行术前治疗，对不稳定心绞痛患者必须进行控制。有心肌梗死史者须经治疗控制3个月以上，心电图显示除梗死区外无严重心肌缺血表现、心功能良好时，方可考虑施行手术治疗。伴有完全房室传导阻滞或来自心肌病的多源性心律不齐以及多发性室性期前收缩者，一般不能耐受手术。高血压病患者需经规范治疗使血压接近正常范围时方能考虑手术。　　⑥术前体重减轻超过10%和(或)WHO评分≥2的患者，应注意疾病进展，同时应注意合并病的存在。术前营养状态的评价常规包括体重指数和血清白蛋白测定。低值者术后并发症增加。　　3.根据手术的彻底程度和性质，肺癌的手术可分为完全性切除，不完全性切除、不确定切除和剖胸探查4种。　　(二)放射治疗　　对有纵隔淋巴结转移的肺癌，放射治疗是主要的治疗手段，对有远处转移的肺癌，放射治疗是有效的姑息治疗方法。在一些早期肺癌，因高龄或内科原因不能手术或拒绝手术的病例，放射治疗可作为一种根治性治疗手段;手术后放射治疗用于处理术后的阳性切缘、局部晚期的N2或T4病例。最后，放射治疗也可用于控制肺癌的症状。　　l.根据治疗的目的，肺癌的放射治疗可分为根治性放疗、姑息性放疗、术前放疗、术后放疗及近距离放疗等。　　(1)根治性放射治疗：根冶性放射治疗适合于局限在一侧胸腔内的肺癌，无论有无肺门、纵隔淋巴结转移，即病期为I一Ⅲa或Ⅲb者。　　有下列情况者一般不做根治性放疗：①两肺或全身广泛转移。②胸膜广泛转移有癌性胸腔积液。③肿瘤巨大、照射野面积超过100cm2。④严重肺气肿，估计放疗后呼吸功能不能代偿者。⑤患者近期内出现心律不齐，提示心包或心肌有癌瘤侵犯者。⑥伴有严重感染，如肺脓疡等抗感染治疗不能控制者。⑦恶病质患者，肝、肾功能严重受损，KS<60分者。　　肺癌的根治性放射治疗剂量一般为1.8～2.0Gy/次，每周5次，总剂量60～66Gy。(2)姑息性放射治疗：姑息性放射治疗适于晚期肺癌骨转移的疼痛、脑转移的瘫痪、脊髓压迫的截瘫等，主要用于控制肿瘤对身体局部的破坏。　　姑息性放疗原则上应不增加患者体质负担，争取减轻痛苦，缓解症状，改善生存质量，延长生命。　　(3)术前放射稿疗：除肺上沟瘤外，目前的临床证据不主张行单独的术前放射治疗。术前化放疗仅限于临床研究。　　(4)术后放射治疗：术后放射治疗用于肿瘤切除不彻底有残留或术后病理证实手术切缘阳性的病例。　　手术中应在局部残留灶放置银夹标记以便放疗时能准确定位。对肺门和纵隔淋巴结有转移但已被完全性切除的病例，术后放疗的价值正在研究之中。未行系统性纵隔淋巴结清扫患者的术后放疗价值尚不完全清楚。　　照射剂量：肿瘤残留者用60～66Gy，切缘阳性者用60Gy。　　(5)近距离放射治疗：适用于：①气管、支气管腔内肿瘤阻塞产生段、叶、全肺不张或阻塞性肺炎的患者，在外照射的同时给予腔内近距离放疗。②足量外照射后原发肿瘤仍有残留，肿瘤直径较小，腔内近距离放疗作为一种局部加大照射剂量的手段。③支气管切缘阳性或术后支气管残端复发，加用腔内近距离放疗以减少外照射剂量。　　2.预防性全脑照射　　在小细胞肺癌中，脑是最常见的转移部位，局限期小细胞肺癌治疗后达到完全缓解，建议作预防性全脑照射。预防性全脑照射常用照射剂量为30一36Gy，10～12次/2～2.5周。　　3.常规分割照射　　为每周照射5天，每天1次，每次肿瘤量l.8～2.0Gy。原发灶及临床可见肺门纵隔淋巴结总量为60～66Gy。这种连续放疗方式适于根治性放疗的非小细胞肺癌病人，单纯放射治疗后的中位生存期10个月左右，5年生存率5%左右，胸腔内局控率30%～40%。序贯化放疗后的中位生存期14个月，5年生存率为7%。对PS好的患者，同时化放疗可使生存期得到进一步提高。　　4.非常规分割照射　　在同样的总治疗时间内用更多的照射分次数(每周超过5次)的放射称为超分割照射，分次数和分次剂量不变而总治疗时间缩短(照射剂量每周超过10Gy)的放射称为加速分割照射。每次照射剂量降低，但分割次数增加(两次间隔时间≥6小时)，总治疗时间缩短的照射方法称为加速超分割照射(HART)，HART实际是上述超分割照射和加速分割照射两种方法的结合。每周7天不休息连续照射称为连续加速超分割照射(CHART)。CHART是目前疗程最短、周剂量最高的分割方案，由英国Saunden于1991年首先报道，其具体方法是：每周7天，每天3次。每次1 5Gy，总剂量54Gy、36次、12天。目的是希望在肿瘤加速再增殖尚未开始或程度较轻时结束治疗，同时降低总剂量以减轻急性反应。　　5.三维适形放射治疗　　三维适形放射治疗最大的优势是放射治疗的高剂量区分布形状在三维方向上与病变(靶区)的形状一致，正常组织受量显著减少。强调适形放疗则能更好的保护重要器官。多个临床Ⅱ期试验已经证实3DCRT能提高放射总剂量到大于70Gy，从而改善了放疗后的2年生存率，后期的放射性损伤没有明显增加。但是还没有临床Ⅲ期的随机对照试验结果。　　6.照射野的临床靶区体积　　包括影像学诊断可见的原发灶、转移淋巴结及其直接邻近的淋巴引流区。但是，越来越多的医生采用仅照射影像学或临床诊断的肿瘤，不做淋巴引流区的预防性照射。　　(1)Ⅲ期非小细胞肺癌的CTV为原发灶位于上叶或中叶者：包括原发灶、同侧肺门和上纵隔淋巴(射野下界到隆突下5～6cm);原发灶位于下叶者，隆突下淋巴结阳性者包括原发灶、同侧肺门和纵隔淋巴结。在实施放疗时.计划靶区应在CTV的基础上适当扩大为计划靶区体积，即CTV+肿瘤运动+摆位误差。一般应包括临床灶外1.5～2.0cm和亚临床灶外1.0～1.5cm的正常组织。在小靶区照的情况下，总剂量可超过60Gy，达到64～66Gy。　　(2)小细胞肺癌的CTV包括肺部原发肿瘤和阳性的肺门纵隔淋巴结转移灶，不做引流区域的预防性照射。定位应在CT或MRI影像资料的基础上，结合三维放疗计划计算机设计系统，并在模拟定位机上进行模拟验证。　　7.放射治疗的并发症　　发生在放疗开始后90天内的不良反应为急性放射性损伤，往往呈自限性特点。后期放射损伤多发生在放疗结束后6～18个月，多为不可逆的组织损害。　　(1)急性放射性肺损伤与肺的纤维化：急性放射性肺损伤发生率33%，肺的后期放射损伤82%为肺的纤维化，与肺部大照射野、高剂量、快速照射有关。急性放射性肺损伤的治疗主要是休息，使用肾上腺糖皮质激素和扩张支气管的药物，必要时吸氧。有继发肺部感染时必须同时使用抗生素，轻症慢性肺纤维化无特殊疗法，一般作对症处理。放射性肺损伤是肺癌放射治疗中不易控制的并发症，关键在于预防，治疗中应根据个体特点谨慎、仔细计划照射剂量、照射方法和正确设汁照射野。　　(2)放射性食管炎：放射性食管炎较为常见.随剂量增高而增加　　照射剂量10～20Gy时出现进食疼痛主要是食管黏膜反应，30～40cy时出现疼痛，可能是食管肌层和食管周围的组织反应。疼痛症状较轻时可不作处理，继续放射可自行缓解;疼痛较重者，可用黏膜表面麻醉剂，如1%普鲁卡因液口服，也可用抗生素;疼痛剧烈者应暂停放疗。后期食管损伤较少，但文献报道有食管狭窄、粘连、溃疡和瘘管形成等，多出现在食管接受的总剂量>70Gy时。　　(3)心脏损份：随放疗剂量的增加而增多。心脏被照射体积超过60%、剂量大于40Gy时，约5%的患者发生心包炎、心包积液、心肌炎和纤维化等并发症，剂量在60Gy以上，发生率50%。在放疗期间产生的急性放射性心脏损害常常是亚临床的，可发现心电图异常，以ST-T改变最多见，其次为房早、室早、房颤、窦速、窦缓。而房室传导阻滞及异常Q波少见。既往心电图异常者，放疗后均可加重。老年人心脏改变多于年轻者，对原有心肌供血不足或动脉硬化者，要降低心脏(主要是左心室的)照射量。　　(4)放射性脊髓炎：早期主要症状为肢体出现触电似的麻木感。特别是在病人低头时发生，～般发生在放射治疗后1一10个月，平均潜伏期3～4个月，应用大量维生素和神经细胞营养药物，以及肾上腺糖皮质激素，病情可以得到控制和恢复。晚期主要是脊髓横断性损伤，表现为横断性截瘫，发生于放疗后1年以上。只要把脊髓的放射剂量控制在小于50Gy、25次、5周的安全范围内，一般不会产生此并发症。　　(三)化学药物治疗　　1.肺癌化疗可分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗、辅助化疗、局部化疗和增敏的化疗。　　(1)根治性化疗：主要用于小细胞肺癌的治疗，其特点是足量、足程的联合化疗，以争取达到长期生存或治愈的最终目的。　　(2)姑息性化疗：主要用于晚期肺癌，其特点是延迟病变的发展，减少患者症状，提高生存质量、延长存活时间。　　(3)新辅助化疗：是术前化疗，通过化疗使病变转变为可手术，同时期望通过减少微转移而提高长期生存率。　　(4)辅助化疗：是完全性切除术后的化疗，期望通过减少微转穆来提高生存率，特别是提高无痛生存时间。　　(5)局部化疗：在影像介导下经支气管动脉内或病灶供血血管直接注入化疗药物，形成瘤内药物高浓度以达到提高疗效的目的。　　(6)增敏化疗：在放疗的同时所进行的目的为增进肿瘤细胞对放疗敏感的化疗。　　2.肺癌化疗的禁忌证和相对禁忌汪　　(1)KPS<60或ECOG>2的肺癌患者不宜进行化?%

　　原发支气管肺癌病因概要：　　原发支气管肺癌的病因主要分为3大方面：吸烟，是目前公认的引起肺癌的最重要的危险因素;职业暴露，肺癌和许多职业在工作环境中与危险因素的长期接触有关;辐射，肺癌是电离辐射导致的肿瘤中的一种。　　原发支气管肺癌详细解析：　　一、吸烟　　吸烟是目前公认的引起肺癌的最重要的危险因素。早在1950年，Richard Doll和Austin Hill发表在《英国医学杂志》上的研究结果首次证实了吸烟和肺癌发生的相关性。1964年美国外科医生General在他的报告中强调吸烟有害健康，并呼吁戒烟。至此，烟草的危害逐渐引起人们的重视。在吸烟率高的国家中，80%肺癌的发生与吸烟有关。纸烟中有1500多种化学物质，有害物质多达数百种，其中苯并芘、烟碱、亚硝胺及微量砷等是重要致癌物质。吸烟可以引起支气管上皮纤毛脱落，上皮细胞增生，鳞状上皮化生，核异型变。与吸烟有关的肺癌类型主要为鳞状上皮细胞癌和小细胞癌，腺癌与吸烟的相关性相对较小。　　肺癌危险性与每日吸烟量、开始吸烟的年龄、吸烟年限以及吸烟类型等多种因素有关。吸烟量越大，患肺癌的危险性越大，每日吸纸烟40支以上者，患肺癌的危险性较不吸烟者增加60倍。吸烟年龄越小，死于肺癌的机会越大，15岁以下开始吸烟者较25岁以上开始吸烟者发生肺癌的危险性大4倍。吸香烟者患肺癌的危险性比吸雪茄、烟斗、竹筒水烟和长竿烟袋者高。吸不带过滤嘴烟或高焦油烟的危险性比吸过滤嘴烟或低焦油烟者高。　　环境性烟草烟气(environmental tobacco smoke，ETS)也是肺癌的重要致病因子，1/4不吸烟的肺癌的发生与吸入ETS有关。被动吸烟者被定又为不吸烟者每日被动吸烟15分钟以上。吸烟所散发的烟雾，可分为主流烟(即吸烟者吸入口内的烟)和支流烟(即烟草点燃外冒的烟)。支流烟比通过主流烟所含的烟草燃烧成分更多，其中一氧化碳，支流烟是主流烟的5倍，焦油和烟碱是3倍，苯并芘是4倍，氨是46倍，亚硝胺是50倍。在通风不良的场所，不吸烟者l小时内吸入的烟量，平均相当于吸入1支卷烟的剂量。环境烟雾是一个轻微的肺癌诱发因素，脱离环境烟雾后，导致肺癌的危险性随之降低。　　我国吸烟状况不容乐观，2002年我国男性吸烟率为66%，女性为31.8%，被动吸烟率为52%，与1996年调查结果相比，虽然总吸烟率下降了1.8%，但15—24岁人群吸烟率在上升。年轻人群吸烟率的增加预示肺癌的发生率将继续增加。　　二、职业暴露　　肺癌和许多职业在工作环境中与危险因素的长期接触有关。早期的研究已经发现，接触焦油和煤烟的工人，如炼焦油工人发生肺癌的危险性增加，接触三氯化二砷的工人肺癌死亡率是对照人群的3倍，随着接触时间的延长，发生肺癌的危险性也随之增加，暴露15年以上工人肺癌的死亡率增加到8倍以上。1955年，DOLL的回顾性研究发现英国纺织石棉工人肺癌发生的危险性增加了10倍，而且这种危险性的增加集中在限制工厂中石棉粉尘浓度的法令颁布之前，提示肺癌和石棉暴露之间有很好的相关性，随后在美国发现保温工人肺癌的发生率增加7倍。世界卫生组织国际癌症研究中心公布的工业致癌物中，有9种被列为肺癌的致癌物，包括砷和某些砷的化合物、石棉、二氯甲醚和氯甲基甲醚、铬及铬酸盐、芥子气、焦油、煤的燃烧产物、矿物油和氯化乙烯。　　长期暴露于二氧化硅可以导致矽肺，但二氧化硅是否是肺癌的直接致病因素尚有争议。荟萃分析显示矽肺患者的死亡率增加2倍，但在多数研究中，没有很好控制吸烟因素对研究结果的影响。一些病例对照研究显示柴油机废气和肺癌的发生之间有微弱的相关性，在发达国家，职业危险因素得到了很好的控制，但一些欧洲国家，柴油动力交通工具的应用正在增加，这值得重视。　　三、辐射　　对曾经暴露于高剂量辐射的流行病学研究发现，肺癌是电离辐射导致的肿瘤中的一种。然而，对于当代工人和一般人群，人们更多接触的是低剂量辐射，低剂量辐射对肺癌发生的危险性的界定比较困难。根据射线在组织中的转化率，可以将与肺癌有关的辐射分为两类：低传能线密度(linearenergy transfer，LET)辐射，如x线和γ射线，高LET辐射如超热中子和氡。高LET辐射在组织中产生的电离作用比低LET辐射大。　　氡是放射性惰性气体，无色、无味、无臭，产生于