常见证候　　气阴两虚瞳神散大：视物如在云雾之中，患眼干涩不爽。头晕目眩，体倦乏力，心烦少寐，口咽干燥，舌质红苔黄，脉濡细。　　阴虚火旺瞳神散大：视物模糊，目赤眵结，耳鸣耳聋，腰膝痠敬，遗精滑泄。舌红苔少。脉虚细带数。　　痰火郁结瞳神散大：神物不清，眼珠及头额眉棱胀痛，或偏于一侧，身热口渴，呕吐涎沫，舌苔腻，脉弦滑。　　肝气郁结瞳神散大：视物昏朦，面红目赤，胸闷胁痛，烦躁不宁，嗳气少食，舌红苔薄，脉弦。　　外伤瞳神散大：撞击伤目，视物昏朦、头眼胀痛。甚则血灌瞳神，胞睑瘀血，肿胀疼痛。　　鉴别分析　　气阴两虚瞳神散大和阴虚火旺瞳神散大：气阴两虚多由心肝火盛所致，气不摄敛。阴失濡养，故瞳神散大，视物如在云雾之中，常伴有头晕目眩，口咽干燥，肢倦乏力等症。阴虚火旺，多由肝肾阴亏所致，阴虚于下，火旺于上，故瞳神散大，目赤眵少而结，常伴有耳鸣耳聋，腰膝痠软等症。前者为虚证，治宜益气养阴，方用滋阴地黄丸。后者为本虚标实，治宜滋阴降火，方用泻肾汤，兼服磁朱丸。　　痰火郁结瞳神散大与肝气郁结瞳拂散大：痰火郁结，多由痰火上乘所致，痰与火结，火动阳升，故瞳神散大，视物不清。常伴有眼珠及头额眉棱胀痛，或偏于一侧，以及身热口渴，恶心呕吐等症。暴怒伤肝，多由肝气凌逆所致，肝郁不达，怒则气上。故瞳神散大，视物昏蒙，常伴有面红目赤，胸闷胁痛等症。二者均周实证，痰火为患，治宜化痰清火，方用清痰饮。肝气怫郁，治宜调肝理气，方用调气溺，兼服磁朱丸。　　外伤瞳神散大：多由直接或间接撞击睛珠，损伤脉络及黄仁，真气内耗，无以摄敛，故瞳神散大，或偏斜不圆，阳看不能变小。甚则血灌瞳神，胞睑瘀血肿胀。治宜和营化瘀，滋肾益精，方用大黄当归散合六味地黄丸加减。　　瞳神为先天之精气所生，后天之精气所养。精气失于敛聚，则瞳神散大。但有伤于气，损于精;有水不济火，虚火上炎;有痰火、肝气，或外伤触损真气所致者。其病因病机不同，各有见症可辨。惟本症系眼科临床的危急重症，应急速治疗，收敛瞳神。以复神光，否则病延日久，精气耗而难复。瞳神散而不聚，终成废痪。如(证治准绳 七窍门)说：“若初起即收可复，缓则气定膏散，不复收敛。未起内障颤色，而止是散大者，瞳神收面光自生矣。……病既急者，以收瞳神为先，瞳神但得收，目得生意。”

　　【证治方药】　　(一)肝胆风火　　1，临床表现：瞳神散大，隐瞌绿色，黑睛雾状混浊。眼压升高，视力急剧下降，白睛混赤，抱轮尤甚。头痛如劈，目胀欲脱，烦躁易怒，口苦咽干，恶心欲吐，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦数。　　2，病因病机：肝胆风火上逆，循经上扰眼目，入侵瞳神面致。　　3，治法：凉肝息风，清热泻火。　　4，方剂：龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)加减。　　药物：龙胆草l0g，车前子10g(包)，黄芩10～15g，制大黄10g，连翘l0g，生地10～15g，山栀10g，柴胡6～l0g，夏枯草10～15g。泽泻10～15g，槟榔l0～15g，羚羊角粉3～6g(分冲)，钩藤10～15g。　　方义：龙胆草、夏枯草、黄芩、山栀、连翘清热泻肝，制大黄通腑泄热，槟榔降眼压，羚羊角、钩藤息风平肝，柴胡疏肝解郁，泽泻、车前子利湿泄热，生地养阴清热。　　加减：头痛甚者加菊花、川芎、白芷、蔓荆子祛风通络，呕恶重者加代赭石、法半夏、竹茹和胃降逆。　　5，变通法：肝风甚、头目剧烈胀痛者可用羚羊角钩藤汤(《通俗伤寒论》)加减，平肝息风，药如羚羊角、菊花、钩藤、生地、白芍、桑叶、茯苓等。若痰热呕恶胸闷苔腻者，上方可合黄连温胆汤(《六因条辨》)加减，清热化痰。　　(二)肝气郁结　　1，临床表现：瞳神散大，色变淡绿，眼球胀硬疼痛。抱轮红赤，视力下降。情绪急躁，胸胁胀痛，暖气少食。舌苔薄白，舌质红，脉弦或带数。　　2，病因病机：情志不疏，肝气郁结，气火逆于上，犯于眼目，玄府闭阻。　　3，治法：疏肝解郁，和血清热。　　4，方剂：柴胡疏肝散(《景岳全书》)合谓气汤(《审视瑶函》)加减。　　药物：柴胡6～10g。香附10g，夏枯草15g，白芍15g，川芎6～10g，枳壳6～10g，知母10g，黄柏6g，生地15g，当归10g。　　方义：柴胡、香附、枳壳疏肝理气，当归、川芎、生地、白芍和血养肝，夏枯草、知母，黄柏清肝泄热。　　加减：见肝郁化火者加丹皮、连翘、山桅清肝泻火。　　5，变通法：亦可用丹栀逍遥散(《内科摘要》)加减。　　(三)痰饮上逆　　1，临床表现;瞳神散大，气色混浊，眼压增高，目珠胀痛。头痛及巅顶，干呕吐涎津，四肢不温，神疲纳呆。舌淡苔白，脉沉弦。　　2，病因病机：痰饮上逆，肝胃不和。眼目痛脓，呕吐纳呆。　　3，治法：温中化饮，降逆和胃。　　4，方剂：吴茱萸汤(《伤寒论》)合二陈汤(《局方》)加减。　　药物：吴萸6～10g，法半夏10～15g。陈皮6～10g，茯苓15g，生姜6g，党参10～15g，甘草6g。　　方义：吴萸温肝和胃，生姜降逆止呕。半夏、陈皮、茯苓、甘草和胃降逆，党参益气健脾。　　加减：头痛甚者加白芷、川芎，蔓荆子祛风止痛。　　5，变通法;若痰火上逆，上症见口渴苔黄腻，脉弦滑，用清痰饮(《审视瑶函》)加减，药用山栀、石膏、黄芩、南星、枳壳、陈皮、半夏、花粉、茯苓等。　　(四)外伤瘀阻　　l，临床表现：外伤眼目，瞳神散大不收，或歪斜不正，眼部胀痛，视物不清，甚而血灌瞳神，眼睑青紫肿痛。或眼外伤后仅留瞳神不正，其他症状不明显。舌淡黯、青紫，脉弦、涩。　　2，病因病机：外伤损及脉络，血溢于外而成瘀，瘀阻眼目络脖，致成此证。　　3，治法;活血化瘀。　　4，方剂;桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减。　　药物：桃仁10g，红花10g，赤芍10～15g，川芎6～10g，当归10～15g，生地10～15g，香附10g，柴胡6g。　　方义：桃仁、红花活血化瘀，赤芍、川芎、当归、生地和血通络，香附、柴胡疏肝理气。　　加减：若兼见视物不清、肝肾虚亏者，加枸杞子、菟丝子、五味子、车前子补肝明目、症属初期可加荆芥、防风祛风通络。　　5，变通法：可用通窍活血汤(《医林改错》)加减。　　(五)肝肾阴虚　　1，临床表现：瞳神散大，头目胀痛，视物昏蒙。视灯有虹晕，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，日干咽燥。舌红无苔，脉弦细数。　　2，病因病机：肝肾阴虚，虚火上炎，眼目受扰。　　3，治法：滋补肝肾。　　4、方剂：杞菊地黄汤(《医级》)加减。　　药物：枸杞子10～15g，菊花10g，熟地备10～15g，山萸肉10g。山药l0g，茯苓15g，泽泻l0g，女贞子l0g，楮实于10g。　　方义：山萸肉、山药、熟地滋补肾阴，枸杞子、女贞子、楮实子养血和肝，茯苓、泽泻淡渗刺湿，菊花明目。　　加减：兼有瘀血见证者，加茺蔚于、丹参、红花活血通络。　　5，变通法：可用四物五子丸(《医宗金鉴》)加减，即四物汤、五子衍宗丸合方，亦补肾养肝之剂。　　【针灸治疗】　　(一)毫针法　　取穴：睛明、攒竹、丝竹空、太阳、风池、大椎、头维、合谷、足三里、光明、三阴交。以眼区穴为主，配合后二组配穴。　　方法：太阳穴用三棱针放血外，他穴常规刺法，留针30分钟。　　疗程：日1次，10次为1疗程。　　(二)耳针法　　取穴：目1、眼、交感、神门、肾。　　方法：毫针中、强度刺激。留针30分钟。　　疗程：同上。　　【评述】　　瞳神为先天之精气所生，后天之精气所养;精气失于敛聚，则瞳神散大。瞳神散大以急性实证为多，系眼科临床重症，应迅速治疗以收敛瞳神，恢复神光。否则病延日久。精气耗而难变，瞳神散而不聚，终成废疾。然本症有风火、痰饮、气郁、血瘀、阴虚所致者，宜据证分别论治。如肝胆风火者用龙胆泻肝汤，凉肝患风;肝气郁结者用逍遥散，疏肝解郁;外伤血瘀者用桃红四物汤，活血化瘀;疲饮上逆者用吴茱蔸汤、二陈汤，温肝和胃化饮;肝肾阴虚者用杞菊地黄汤，滋补肝肾。可见本症总从肝论治，而灵活遣方选药。

　　主要在绿风内障、青风内障、暴盲、青盲等病中发生，亦可见于颅脑肿瘤及视络病变、情绪急剧变化后。当使用兴奋交感神经和麻痹副交感神经的药物，亦可引起药物性瞳孔散大。　　瞳神散大，可伴见视力下降、眼压升高、眼珠胀痛等症状，主要由肝胆风火上逆所致，亦可因阴虚火旺、肝气郁结、气滞血瘀、痰饮上逆等引起。