主诉：　　肾上腺皮质肿瘤主要引起库欣综合征与原发性醛固酮增多症。　　1.以库欣综合征为主的患者 向心性肥胖、满月脸，下腹部、臀部、股部可有皮肤紫纹，体毛增多，常有痤疮，多有高血压、心悸、胸闷等症状，血糖增高、骨质疏松、腰背骨痛、性功能减退等。　　2.以醛固酮增多症为主的患者 高血压、低钾血症、周期性肌肉软弱、麻痹或抽搐。　　3.肾上腺皮质癌的患者 可有腹痛、疲倦及体重减轻，10%~20%的患者有轻至中度发热。　　临床表现：　　(一)临床症状　　肾上腺皮质肿瘤主要引起库欣综合征与原发性醛固酮增多症(多为腺瘤引起)。　　1.皮质醇增多的症状 肾上腺皮质肿瘤可分泌皮质醇造成皮质醇增多表现，引起代谢紊乱及多器官功能障碍，但腺瘤或腺癌所致的皮质醇增多表现起病较肾上腺皮质增生更急，病程短。患者主要表现为向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、体毛增多，常有痤疮，多有高血压、心悸、胸闷等症状，由于三大营养物质代谢障碍导致血糖增高，还可出现骨质疏松、腰背骨痛、性功能减退等。　　(1)脂代谢障碍：皮质醇对脂肪代谢的作用是动员脂肪，使三酰甘油分解为甘油和脂肪酸，同时阻碍葡萄糖进入脂肪细胞合成脂肪;另一方面，皮质醇促进糖异生，兴奋胰岛素分泌而合成脂肪，脂肪的合成和动员都受促进。由于全身不同区域的脂肪组织对皮质醇和胰岛素的敏感性不同，四肢对皮质醇的动员脂肪作用较面颈部和躯下部敏感，使四肢的脂肪组织动员分解而沉积于躯干部，加之蛋白质分解使四肢肌肉萎缩，从而形成典型的向心性肥胖。　　向心性肥胖为本病的特征及早期表现，表现为满月脸、水生背、腹部脂肪堆积、四肢瘦小。　　(2)蛋门质代谢障碍：皮质醇使蛋白质分解增加而合成减少，机体处于负氮平衡状态，表现为紫纹、瘀斑、肌肉萎缩无力、骨质疏松、生长发育受阻。　　(3)糖代谢障碍：皮质醇促进肝糖原异生，拈抗胰岛素的作用，抑制外周组织对葡萄糖的利用及肝糖输出，引起糖耐量减低及糖尿病。　　(4)电解质紊乱：明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征，主要是脱氧皮质酮(DOC)分泌也增多，加重低血钾。　　(5)心血管病变：一方面皮质醇和脱氧皮质酮等增多，血浆肾素浓度增高，血管紧张素Ⅱ增多，使血压增高;另一方面往往有盐皮质激素的增多，导致钠潴留，使细胞外液及循环血容量增加。患者常有动脉硬化和肾小动脉硬化，因而在治疗后部分患者血压仍不能降至正常。高血压常见。重者可出现左心室肥大、心力衰竭和脑血管意外。由于凝血功能异常、脂代谢紊乱，易发生动静脉血栓，使心血管并发症发生率增加。　　(6)对感染抵抗力的减弱：皮肤真菌感染多见，且较严重;化脓性细菌感染不容易局限化，可发展成蜂窝织炎、菌血症、败血症;感染后，炎症反应往往不显著，发热小高，易于漏诊而造成严重后果。　　(7)造血系统及血液改变：皮质醇刺激骨髓，使红系增生，白细胞总数及中性粒细胞增多，促使淋巴组织萎缩，淋巴细胞和嗜酸性粒细胞再分布。临床表现：①红细胞计数和血红蛋白含量偏高;②皮肤变薄;③面容呈多血质;④淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少;⑤中性粒细胞增多。　　(8)性功能障碍：皮质醇增多时抑制垂体促性腺激素有关导致性功能障碍。女性患者可表现为月经减少、月经不规则或停经;轻度脱毛，痤疮常见;明显男性化(乳房萎缩、喉结增大、阴蒂肥大)者要警惕为肾上腺癌;男性患者性欲可减退、阴莘缩小、睾丸变软。　　(9)神经、精神障碍：不同程度的精神情绪变化，如情绪不稳定、烦躁失眠。　　2.醛固酮增多的症状 醛固酮增多症的表现为高血压、低钾血症、周期性肌肉软弱、麻痹或抽搐。肾上腺皮质癌的患者可有腹痛、疲倦及体重减轻，10%~20%的患者有轻至中度发热。醛固酮分泌增多时主要表现为高血压和低血钾性碱中毒，伴血浆醛固酮升高和肾素-血管紧张素系统受抑制等。　　(1)高血压：是最早且最常见的表现，随病程持续进展或略呈波动性上升，但一般呈良性经过，血压约170/100mmHg，严重者可达210/130mmHg，少数醛固酮(ALD)瘤患者的血压在正常范围内，但术后患者发生低血压，说明术前存在相对性高血压。本病的高血压为继发性，但血压似乎仍存在昼夜节律，用一般降压药治疗效果差。　　(2)低血钾：大量ALD促进肾远曲小管内Na+-K+交换，这一过程受远曲小管内Na+浓度影响，其中Na+浓度越高，尿钾排泄越多。　　(3)肾脏表现：长期大量失钾，肾小管上皮发生空泡变性，肾浓缩功能减退，可引起多尿、夜尿增多，继而出现烦渴、多饮、尿密度低且对AVP不敏感，过多的ALD使尿钙及尿酸排泄增多，易并发肾石病及尿路感染。长期继发性高血压可致肾动脉硬化引起蛋白尿及肾功能不全。　　(4)心血管系统表现：　　★心肌肥厚：长期血压升高引起左心室肥厚。　　★心律失常：低钾血症引起程度不一的心律失常，以期前收缩、阵发性室上性心动过速较常见，严重者可诱发心室颤动，心电图可有典型的低血钾图形，如QT间期延长，T波增宽或倒置，U波明显，TU波融合或呈双峰。　　★心肌纤维化和心力衰竭：醛同酮可引起电解质紊乱及高血压，加速充血性心力衰竭的发生，且ALD本身可促进心肌纤维化。　　(5)内分泌系统表现：缺钾可引起胰岛B细胞释放胰岛素减少，因此出现糖耐量减低;醛固酮增多时尿钙排泄增多，为了维持正常血钙，PTH分泌增多;另外，ALD瘤患者血浆瘦素低而肾上腺髓质素升高，后者的血浓度与肿瘤大小有关。　　(6)血钾正常和血压正常的醛固酮增多症：在肾上腺ALD瘤中更多见，血钾正常可能与肾功能障碍有关，如儿童或青年患者的高血压为难治性，仍要想到本病可能。另一方面，极少数的患者可仅有严重的低钾血症而血压正常，可能与患者基础血压低或合并升压机制障碍有关。

　　诊断检查：　　(一)首要检查　　1.皮质醇增多的实验室检查　　(1)血浆皮质醇测定：本病患者血浆皮质醇水平增高。　　(2)尿游离皮质醇(UFC)：升高，因其能反映血中游离皮质醇水平，且少受其他因素干扰，诊断价值优于尿17-羟类固醇。　　(3)尿17羟-类固醇(17-OHCS)和尿17酮-类固醇(17-KS)：本病患者17-OHCS升高，在20mg以上诊断意义较大，肾上腺皮质腺瘤者17-KS多正常，腺癌者明显升高。　　(4)血清ACTH测定：水平很低甚至测不出。　　(5)动态试验：　　★过夜地塞米松抑制试验：不受抑制。取血测皮质醇作为对照，晚11时口服地塞米松1.5mg，次晨取血测皮质醇，<5μg为受抑制。　　★小剂量地塞米松抑制试验：不受抑制。第1日留24小时尿测17-OHCS、游离皮质醇作为对照，口服地塞米松0.5mg，每6小时1次，连用2日，共计4mg，服药后连续两日留尿，如17-OHCS、游离皮质醇较对照减少50%以上为受抑制。　　★大剂量地塞米松抑制试验：不受抑制。第1日留24小时尿测17-OHCS，游离皮质醇作为对照，口服地塞米松2mg，每6小时1次，连用2日，共计16mg，服药后连续两日留尿如17-OHCS，游离皮质醇较对照减少50%以上为受抑制。　　★血浆皮质醇节律：正常人血浆皮质醇水平有明显昼夜节律，(上午8~9时皮质醇水平最高，午夜最低)，在8点、16点、0点、次晨8点分别抽血测定血浆皮质醇水平，本病患者血浆皮质醇水平增高且昼夜节律消失，晚上及午夜低于正常不明显，或较午后水平高。　　2.醛固翻增多的实验室检查　　(1)生化检查：①低血钾同时高尿钾：血钾往往很低，同时患者没有明显低钾症状和慢性低钾的标志;②血尿pH值：中性偏碱。　　(2)激素测定：　　★血醛固酮：可高于正常，可在正常范围内。血醛同酮测定受体位、血钾等影响，变化较大，该浓度受到摄盐量的影响，浓度与前一日24小时尿量相关，与24小时尿钠量相比照，血浆醛固酮水甲.不成比例地升高，这个实验不能鉴别原发性和继发性醛固酮增多症。　　★尿醛固酮：高于正常。　　★血浆肾素水平：和血浆醛固酮浓度相似，摄盐量也影响其水平。比照前日24小时尿钠量，降低的肾素水平提示原发性醛固酮增多症。降低的肾素水平不能区分原发性醛固酮增多症和伴低肾素的原发性高血压。　　★测定血浆醛固酮/肾素活性比值：为了增加该比值的可信度，应在患者保持直立体位两小时后采集血样，若该比值大于30.提示可能存在原发性醛固酮增多症，但是还不能够诊断;若该比值存在的同时，结合血浆醛固酮浓度大于20ng/dl，则该实验的敏感性和特异性分别提高到90%、91%，这个比值也会产生假阴性或假阳性的结果。20%到25%的原发性高血压患者其血浆肾素水平会降低，故确诊实验必不可少。低血钾会降低血浆醛固酮水平。服卡托普利后的醛同酮/肾素比值增加了诊断原发性醛固酮增多症的准确度。该实验需在采血前两小时口服卡托普利25mg，测定的比值大干35.则该实验的敏感性和特异性分别达到100%和67%~91%。　　(3)动态试验：　　★24小时尿醛固酮含量：三日高盐饮食(Nacl>200mmol/d)后测定24小时尿醛固酮含量，24小时尿钠和尿肌酐也应该同时测定，以确认摄入高盐和充足的尿样采集，高盐饮食不能将尿醛固酮抑制到低于11μg/24h，可确诊原发性醛固酮增多症。该实验对确诊原发性醛固酮增多症有96%的敏感性和93%的特异性。　　★氟氢可的松抑制实验：每6小时口服氟氢可的松0.1mg，可每12小时口服0.2mg，同时连续4日，每日口服氯化钠大于200ml，第4日进行测定。若直立体位的醛固酮水平未被抑制剑5ng/100ml以下，则可确诊原发性醛固酮增多症。第4日测得的直立化血浆肾素水平应该被抑制到1ng/(ml·h)以下。由于低血钾抑制厂醛固酮的分泌，因此，应该提供足够的氯化钾以维持血钾水平接近正常。该实验是确诊原发性醛固酮增多症最为敏感的实验。　　★盐抑制实验：首先测量直立位醛固酮水平，之后静脉滴注0.9%氯化钠溶液500ml/h,4小时后测量卧位醛固酮水平。实验最后，若不能将醛固酮水平抑制到6ng/100ml以下则证实原发性醛固酮增多症的诊断成立。　　★立卧位血醛固酮浓度变化：正常人隔夜卧床，上午8时测血浆醛固酮，继续保持卧位至中午12时，血浆醛固酮低于上午8时水平。受试者在上午8时到12时取立位，12时测血浆醛固酮，醛同酮瘤患者血浆醛固酮降低，而70%以上的双侧肾上腺增生的患者其醛固酮浓度较8时血浆醛固酮升高50%以卜。　　★塞庚啶试验：特发性醛固酮增多症患者在服8mg塞庚啶后下降明显，醛固酮瘤则无明显变化。　　★地塞米松抑制试验：临床证实可治性醛固酮增多症(GRA)的唯一方法。地塞米松2mg/d，分次口服，连续3周，血ALD在服药后较服药前抑制80%以上有意义。　　★安体舒通试验：可以使血压、血钾纠正，血醛同酮升高，但特发性醛固酮增多症更高。　　★卡托普利试验：醛固酮瘤无明显变化，特发性醛固酮增多症血浆醛固酮稍下降。　　(二)次要检查　　1.B超检查 对肾上腺1.0cm以上肿瘤检出率达90%以上，但直径<1Cm的肾上腺肿瘤B超常难以发现。　　2.CT检查 能显示直径0.8~1cm大小的腺瘤，为首选检查。腺瘤多为单侧性，腺癌直径一般>3cm，边缘不清楚，有浸润表现，肾上腺皮质增生可显示双侧肾上腺增大或呈结节状改变。CT对肾上腺腺瘤、癌和增生的诊断正确率达99%以上，若肾上腺未发现病变，应作蝶鞍冠状薄层CT扫描，可发现微腺瘤、腺瘤。　　3.MRI检查 作蝶鞍冠状薄层扫描，可提高微腺瘤发现率。对较大的肾上腺癌，MRI有助于判断有无相邻器官和血管侵犯。　　4.静脉尿路造影检查 体积较大的肾上腺腺瘤和怀疑癌肿者，应进行静脉尿路造影，并注意骨质疏松和脱钙现象。　　5.131I-19-碘胆固醇肾上腺核素显像检查 如一侧肾上腺显示放射性浓集区，提示该侧有肾上腺肿瘤的可能，如双侧显示，提示舣侧增生或双侧腺瘤可能。　　(三)检查注意事项　　在测量肾素和醛固酮之前，应至少停药6周。β受体阻滞剂会降低肾素水平并产生假阳性结果。钙通道阻滞剂会降低醛固酮水平并产生假阴性结果。同样，通过提高肾素水平，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂可能会带来假阴性结果。　　鉴别诊断：　　临床常见的容易误诊为肾上腺皮质肿瘤的疾病及其特点。　　1.肾上腺皮质增生 可有皮质激素增多的所有症状，但与腺瘤或腺癌相比多症状较轻，且由于ACTH增多而引起的肾上腺增生一般为双侧性，极少数为单侧性，影像学显示增生影像而无占位。　　2.原发色素性结节性肾上腺病(PPNAD) 该病可能是由于肾上腺刺激免疫球蛋白引起的一种自身免疫性疾病，常见于青少年，呈散发或家族性，结节呈单侧或双侧，直径从“极小”到3cm，可被误诊为腺瘤或弥漫性增生。　　3.无功能性肾上腺肿块 多无任何症状，常被无意中发现，大部分为良性肿瘤。测定类固醇、激素前体的浓度或ALD与其前体18-羟去氧皮质类固醇比率可以帮助诊断。　　4.肾素分泌瘤 该肿瘤起源于肾小球旁细胞，分泌大量肾素引起高血压、低血钾，可类似于醛固酮腺瘤或腺癌，但该病发病年龄轻，高血压严重，血浆肾素活性(PRA)很高，B超、CT或血管造影可显示肿瘤，手术切除肿瘤可治愈。　　5.嗜铬细胞瘤 亦为肾上腺肿瘤，起源于肾上腺髓质的嗜铬细胞，可有高血压症状，但多为阵发性或持续性，伴有发作性升高，多见于体形消瘦者，有糖耐量改变，多无电解质紊乱，血pH值正常，辅助检查可见儿茶酚胺及其代谢产物增高可助鉴别。

　　肾上腺皮质肿瘤的治疗概要：　　肾上腺皮质肿瘤治疗原则为手术切除，肿瘤无法切除时，可以选用药物治疗。手术可选择经腰部切口入路或腹腔镜下手术。摘除腺瘤，保留已萎缩的腺瘤外肾上腺组织。药物治疗。合并重症感染，应给予糖皮质激素补充治疗等。　　肾上腺皮质肿瘤的详细治疗：　　治疗：　　(一)治疗原则　　肾上腺皮质肿瘤治疗原则为手术切除，如为肾上腺皮质癌术后辅以化疗，肿瘤无法切除时，可以选用药物治疗。　　(二)具体治疗方法　　1.手术治疗 手术可选择经腰部切口入路或腹腔镜下手术。肾上腺肿瘤切除要根据肿瘤大小、良恶性性质选择术式。肿瘤大，估计恶性可能性大者，建议选开腹手术;如肿瘤小，良性者可考虑腹腔镜手术切除。当肿瘤无法切除时，还可以考虑用肾上腺动脉栓塞治疗。如上述方法均无法使用，可以选用皮质激素合成抑制剂;皮质激素合成抑制剂还可作为辅助治疗方法，详见原发性醛同酮增多症的药物治疗。　　(1)肾上腺腺瘤：摘除腺瘤，保留已萎缩的腺瘤外肾上腺组织。术后为促进同侧或双侧萎缩的肾上腺组织较快恢复功能，在使用皮质激素治疗的同时，可选用长效ACTH，60~80U/d，肌内注射，2周后逐渐减量，每隔数日减10U，如萎缩的肾上腺组织反应不良，则需长期应用皮质激素替代治疗，随肾上腺皮质功能恢复而递减，大多数患者可在3个月至1年内逐渐停止替代治疗。　　(2)肾上腺皮质癌：应尽早手术切除，术后肾上腺皮质功能低下者的激素替代治疗方案同腺瘤切除术后。术后1年至1年半功能尚不能恢复者，则可能需终身替代治疗，如不能根治或已有转移，用皮质激素合成抑制药以缓解症状。儿童的肾上腺肿瘤以恶性多见，治疗以手术为主加用化疗，但仍可能持续存在高水平皮质激素且肿瘤易转移。　　2.药物治疗　　(1)表现为皮质醇增多患者的药物治疗：　　★皮质醇合成抑制剂：米托坦50~75mg/kg，用药第3日起要补充糖皮质激素和盐皮质激素;美替拉酮1g/d;酮康唑0.2~1.8g/d，从小剂量开始，分次口服，维持量为0.6~0.8g/d;氨鲁米特0.5~1.0g/d，分次口服。　　★米非司酮：糖皮质激素拮抗剂，每日5~22mg/kg，可缓解皮质醇增多症状。　　(2)表现为醛固酮增多患者的药物治疗：不愿手术或不能耐受手术的ALD腺瘤患者可选用药物治疗，使症状得到控制。　　★ALD拮抗剂：螺内酯仍是治疗的一线药物，初始剂量一般为200~400mg/d，分3~4次口服，待血钾正常、血压下降后剂量可逐渐减少。螺内酯因可阻断睾酮合成及雄激素的外周作用，可引起女性月经紊乱和男性乳腺发育、阳痿、性欲减退等不良反应。　　★阿米洛利和氨苯蝶啶：阿米洛利阻断肾远曲小管的钠通道，具有排钠保钾作用。初始剂量为10～20mg/d，必要时可增至40mg/d，分次口服，服药后多能使血钾恢复正常。氨苯蝶啶可减少远曲小管钠的重吸收减少钠钾交换，改善低血钾，但对血压控制无帮助。　　★钙通道阻断剂：由于钙离子为多种调节因素刺激ALD产生的最后共同通道，钙通道阻断剂是醛固酮增多时药物治疗的一种合理途径。　　★血管紧张素转换酶抑制剂：可使ALD分泌减少，改善钾平衡和控制血压。　　★阻断ALD合成药：酮康唑大剂量时可阻断几种细胞色素P450酶，干扰肾上腺皮质11β-羟化酶和胆同醇链裂酶活性;氨鲁米特可阻断胆固醇转变为孕烯醇酮，使肾上腺皮质激素合成受抑，但两药均有较大不良反应，长期应用的疗效尚待观察。　　3.围手术期的处理 术前必须充分做好准备，防止术后急性肾上腺皮质功能不全的发生。如完善术前准备，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，低钾碱中毒者，应补充氯化钾3~6g/d。　　★如为醛固酮分泌增多，可给予螺内酯80~100mg，每日3~4次，待血钾恢复，血压下降后改为40~60mg，每日3—4次。　　★有糖代谢紊乱或糖尿病者，应予胰岛素治疗，使血糖控制在正常水平。　　★负氮平衡者给予丙酸睾酮或苯丙酸诺龙治疗。　　★合并感染者合理使用抗生素控制感染。　　★详细检查心、肾等脏器功能，并针对高血压、心律失常者给予适当处理。　　★术前12小时及2小时各肌内注射可的松100mg，(每侧臀部各50mg)，或术前6~12小时开始给氢化可的松静脉滴注。手术期间及术后5~6日给予氢化可的松100~200mg，缓慢静脉滴注，以后改为口服维持量。　　4.皮质激素替代治疗 术后糖皮质激素替代治疗可缓慢减量，最终停用或减至维持量，当减至维持量后，若尿17-OHCS或UFC仍明显升高，表示癌未彻底切除，宜加用化疗;或可继续应用维持量，并观察有无复发征象。　　(三)治疗注意事项　　1.肾上腺腺癌术后 患者如需大手术治疗或合并重症感染，应给予糖皮质激素补充治疗。　　2.肾上腺皮质癌术后 应作化疗或给予皮质醇合成阻滞药物。　　3.术后艾迪生病 合适的糖皮质激素替代治疗可预防。