急性肾小管坏死的临床表现：　　以往临床上曾根据典型的缺血性ATN的临床表现及病程，可将其分为少尿(或无尿)期、多尿期和恢复期三个阶段。　　1.少尿期 患者出现少尿或无尿，一般持续2～3d到3～4周，平均10d左右口血尿素氮(BUN)或肌酐(Scr)进行性升高，可伴水、电解质及酸碱平衡紊乱和食欲缺乏、恶心、呕吐等尿毒症症状。　　2.多尿期 少尿期后数天即进入多尿期(尿量>1000ml/d)，多尿后1周左右血血尿素氮和肌酐开始逐渐下降。多尿期可持续1～4周，由于大量水分及电解质丢失，故易出现容量不足、低血钾及低血钠等电解质紊乱。　　3.恢复期 血尿素氮和肌酐逐渐下降至正常，电解质及酸碱平衡紊乱基本纠正，此期需半年至1年。　　根据近年来国际肾脏病学界提倡早期诊断、早期干预的防治思路，目前倾向于将ATN的临床过程对应于其病理生理过程，分为起始期、持续期和恢复期。　　1.起始期　　起始期的长短依病因的不同而不咧，通常为数小时至数天，患者可无明显的临床症状或仅表现为轻微的有效循环血容量不足。常以导致肾脏低灌注的原发病因表现为主，临床不易被发现。诊断常常有赖于对患者体征的细致删察和对化验诊断的详细动态分析。对于存在肯定肾前性因素且可疑有效循环血量不足的患者，在应用利尿剂前进行全面的尿诊断指数分析和密切监测下的补液试验有助于鉴别肾前性氮质血症和ATN。部分患者随着病变持续进展，可开始出现容量过多、并出现电解质和酸碱平衡紊乱的症状和体征，提示其可能即将进入ATN的持续期。　　近年来为了实现对AKI的早期诊断、治疗评价和改善预后，对AKI诊治的血清学指标和尿液生物学标志物研究已经成为研究热点。研究发现，部分血清学指标和尿液生物学标志物单独或联合检测可能有助于早期诊断和判断预后，如尿NGAL、KIM一1、IL-18等的动态组合变化可能有助于预测AKI的发生及其早期诊断;此外，尿NGAL和IL-18组合还有助于判断AKI的严重程度。　　2.持续期　　即典型急性肾小管坏死(ATN)期，一般为1～2周，也可更长时间。RIFLE分层已处于损伤阶段或衰竭阶段，或按照AKI的分级处于Ⅱ～Ⅲ级。目前大部分社区获得性ARF患者就诊时均已处于此期，就诊越晚，肾损害的可逆性越差、恢复越慢。　　(1)一般临床特征：出现尿量改变及氮质血症，Scr水平增高，GFR下降，逐渐出现水、电解质和酸碱平衡紊乱及各种并发症，可伴有不同程度的尿毒症表现，包括消化系统的食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻或上消化道出血等;严重者常见高血压、心力衰竭和心律失常，甚可出现意识淡漠、嗜睡或意识障碍。部分患者还可因创伤、出血、溶血或严重感染而出现贫血。　　(2)尿量变化特点：典型ATN持续期的患者可以出现少尿，即每日尿量持续少于400ml;部分甚至无尿。由于致病原因不同，病情轻重不一，患者的少尿持续时间不一致，可为数小时至1～2周。少数病例可持续更长时间。一般认为，肾中毒所致ATN持续时间短，而缺血性所致者持续时间较长。　　(3)水、电解质和酸碱平衡失调：持续期ATN患者常伴发水、电解质和酸碱甲衡紊乱。常出现水钠潴留、水肿(严重者可出现肺水肿和脑水肿)、血压增高。还可出现高钾血症和代谢性酸中毒。　　(4)其他代谢紊乱：不同病因的ATN患者还可能因骨骼对PTH的血钙调节作用不起反应、高磷血症及血浆白蛋白水平下降等原因出现低钙血症、高磷血症;在横纹肌溶解恢复期，肌肉内储存的VitD及钙的释放，可能发生高钙血症，同时可能伴发高钾血症和高镁血症;由于水过多或胃肠道丢失、应用大量利尿剂等原因可出现低钠血症和低氯血症。ATN患者有时可出现无症状性轻度高尿酸血症，血尿酸浓度一般为12～15 mg/dl，尿中尿酸/肌酐的比值常<0 75="">1时，要注意除外急性高尿酸血症导致的ATN。　　3.恢复期　　恢复期是患者通过肾组织的修复和再生达到肾功能恢复的阶段。此期尿量呈进行件增加，少尿或无尿患者尿量超过500 ml/d，部分患者出现多尿，即尿量超过2 500 ml/d。对于非少尿型ATN患者，恢复期可无明显尿量改变。患者无明显不适，仅少数患者仍诉体质虚弱、乏力等。此期可持续1～3周，多数患者肾小球滤过功能的完全恢复约需3个月或以上，约有50%的患者有亚临床的肾小球滤过和肾小管功能缺陷，部分病例的肾小管浓缩功能需1年以上才可恢复。

　　急性肾小管坏死的诊断：　　1.血象检查　　血常规检查用于了解有无贫血及其程度，结合红细胞形态、网织红细胞等，可辅助急、慢性肾衰的鉴别和病因诊断。白细胞和血小板变化有助于了解并发症发生情况。　　2.尿液检查　　对诊断和鉴别诊断极为重要，包括;①尿量变化;②尿常规检查：包括尿比重、尿沉渣镜检脱落肾小管上皮细胞、上皮细胞管型或含色素管型，明显蛋白尿、血尿或红细胞管型常提示存在肾小球疾病的可能性;尿糖阳性或尿中嗜酸性粒细胞增高提示急性肾小管间质病;尿中多形核白细胞增多提示尿路感染;③尿诊断指数：常可用于鉴别肾前性氮质血症与ATN;④尿生物学标志物检测：由于可能用于早期诊断因而目前成为研究热点。已知的标志物包括：IL一18、：KIM—l、NGAL、NHE3、NAG酶、肠型碱性磷酸酶、丙氨酸氨基肽酶等。在动物实验和人类ATN的研究中，这些标志物中部分指标或其组合的动态变化已被证实可能有早期诊断或鉴别诊断意义，其各自的确切临床价值尚有待评估。此外，近年来尿液蛋白组学的研究表明ARF时尿中蛋白表达谱的变化还有可能发现更多用于辅助诊断的生物学标志物。　　3.肾功能检测　　包括肾小球和肾小管功能指标。①尿素氮与血清肌酐比值(BUN/Scr)：对鉴别肾前性氮质血症与ATN有重要意义。②血清肌酐水平：在ATN时通常用于监测肾功能变化。③血清Cystatin C水平：在ARF时是否可更准确的反映GFR水平尚未获得共识，有研究显示其可作为早期发现重症监护患者发生ARF的可靠指标。④肾小管功能检查：ATN时多数近端肾小管功能指标存在明显异常，包括：尿糖阳性、尿中的低分子质量蛋白(如β2微球蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等)和各类尿酶(如NAG酶、肠型碱性磷酸酶、丙氧酸氨基肽酶等)水平均增高。　　4.生化、血气　　生化指标检查根据血清钾和血HCO3-的变化，结合血肌酐、尿素氮水平可判断ARF的程度和鉴别是否存在高分解状态。此外，尚可发现低血钠、低血钙或血磷增高。血气分析有助于判定代谢性酸中毒或碱中毒。　　5.影像学检查　　以B型超声检查最为常用，是用于鉴别急、慢性肾衰竭的首选无创性检查。ARF时肾脏常增大、肾实质增厚;而CRF时肾脏常缩小，肾实质变薄。部分甲期急、慢性肾衰竭的患者肾脏大小仍保持正常，需借助指甲肌酐(NCr)或其他方法辅助鉴别诊断。此外B超检查还可用于鉴别是否存在肾后性梗阻，上尿路梗阻时常可见双侧输尿管上段扩张或双侧肾盂积水;下尿路梗阻时常可见膀胱尿潴留。　　6.肾活检病理检查　　对临床表现典型的ATN患者一般无需作肾活检。对于临床表现符合ATN、但少尿期超过2周或ARF病因不明、且肾功能3～6周仍不能恢复者，临床考虑可能存在其他导致ARF的严重肾实质疾病，均应尽早进行肾活检，以明确病因。ARF患者穿刺后的肉眼血尿、肾周围血肿等并发症的发生率高于一般病例，故应作好肾活检前的准备工作，慎重选择检查时机和活检方法。　　7.诊断标准　　①有肾缺血、中毒等病史;②患者在短期内(数小时至数周)GFR或肌酐清除率下降50%以上，血清尿素氮、肌酐迅速升高，或既往有慢性肾脏疾病的基础，GFR或肌酐清除率较原水平下降15%以上;③排除肾前性、肾后性急性肾衰竭、慢性肾功能不全、肾小球疾病、肾血管病变和急性间质性肾炎等。　　鉴别诊断：　　在鉴别诊断方面，应首先除外肾前性少尿和肾后性尿路梗阻。确定为肾实质性时，尚应鉴别是肾小球、肾血管或肾间质何种病变引起。重症肾小球病变早期常有明显水肿、高血压、大量蛋白尿伴明显镜下或肉眼血尿和各种管型等改变。急性肾间质病变相鉴别主要依据引起急性间质性肾炎的病因。对诊断有困难者，应做肾活组织检查明确诊断。

　　急性肾小管坏死的治疗概要：　　急性肾小管坏死积极控制感染。)维持水、电解质和酸碱平衡。营养治疗的目标是避免整体或特殊营养素缺乏。也可通过透析治疗。不同时期的治疗方案不同。　　急性肾小管坏死的详细治疗：　　急性肾小管坏死的治疗：　　一、急性肾小管坏死(ATN)的治疗　　(1)积极控制原发病因：包括积极控制感染;对创伤、出血、心血管异常等病因给予积极处理;寻找井治疗原有或新出现的加重因素，例如，容量不足、用药不当等。　　(2)维持水、电解质和酸碱平衡：纠正水钠代谢紊乱：当患者由于血容量不足而出现少尿时，应先积设补充血容量，纠正低血压状态，可以逆转一部分患者的ARF的发生和进展;而一旦发生丁ARF，患者又容易出现水负荷过多.应注意观察患者的体重、血压和心肺症状与体征变化，必要时监测中心静脉压，在监侧的情况下小心补液，维持出入量平衡。治疗过程中注意监测血钾，一旦出现高血钾，可先进行药物治疗：①l0%葡萄糖酸钙10～20 ml静脉汁射;②5%碳酸氢钠200～250 ml静脉滴注;⑧25%葡萄糖200 ml加胰岛素16～20 IU静脉滴注;或立即开始咀液净化治疗;对于危重症患者，其存在着高分解状态，很容易合并乳酸或酮症酸中毒，并叫加重高钾血症，需及时治疗。当血浆实际碳酸氢根低于15 mmol/L或动脉血pH<7.20时应静脉补充碳酸氢钠，并监测血气分析。对严重代谢性酸中毒者可予血液净化治疗纠正。　　(3)营养支持：营养治疗的目标是避免整体或特殊营养素缺乏，纠正水、电解质失衡并减少营养不良相关的代谢并发症。临床上可根据患者的病情轻重、蛋白分解状态和摄食情况分别制定个体化的营养治疗方案。应尽可能通过胃肠道补充营养，以清淡流质或半流质饮食为主，可根据疾病严重程度酌情予以静脉补充或全静脉营养补液。　　(4)透析治疗：透析疗法是抢救ARF的最有针对性和最有效的措施，可使患者度过少尿期、降低死亡率和缩短病程。对纠正氮质血症、高钾血症、水中毒所致的肺水肿、脑水肿及高血压，纠正酸中毒和改善症状均有效。凡保守治疗无效，出现下列情况者应进行透析：①少尿或无尿2 d;②尿毒症症状;③肌酐清除率较正常下降50%，或在原肾功能不全基础上又下降15%;或血肌酐升至442 μmol/L(5 mg/dl)，血尿素氨升至21 mmol/L(60mg/dl);④出现高钾血症，血钾>5.5 mmol/L;⑤代谢性酸中毒.CO2一CP<13 mmol/L;⑥有肺水肿、脑水肿等先兆者。透析原则上应尽早，及时清除体内过多的水分，清除体内毒素，减轻毒素造成的体内各脏器的病变和细胞损伤，以利于细胞修复，减少脏器并发症;及早纠正高钾血症和代谢性酸中毒，以稳定内环境平衡。从而减少并发症和病死率，提高存活率。　　二、不同时期的治疗方案　　1.少尿期的治疗　　(1)卧床休息。　　(2)饮食：能进食者尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡流质或半流质食物为主。　　(3)维护水平衡：应以“量入为出”的原则控制液体入量。　　(4)高钾血症的处理：最有效的方法为血液透析或腹膜透析，应将血钾控制在6mmol/L以下。　　(5)代谢性酸中毒：当血浆实际碳酸氢根低于15mmol/L时，应予5%碳酸氢钠100～250ml静脉滴注，根据心功能情况控制滴速，并动态随访监测血气分析。　　(6)呋塞米和甘露醇的应用。　　(7)感染：常见为血液、肺部、尿路、胆道等部位感染，可根据细菌培养和药物敏感试验合理选用对肾脏无毒性作用的抗生素治疗。并注意在急性肾衰竭时抗菌药物的使用剂量。　　(8)营养支持：提供足够热量，减少体内蛋白分解，从而减慢血氮质升高速度。　　(9)血液透析或腹膜透析：早期预防性血液透析或腹膜透析可减少急性肾衰竭发生感染、出血或昏迷等威胁生命的并发症。　　一般透析指征：①少尿或无尿2d以上;②肌酐>442μmol/L(5mg/d1)，或血尿素氮>21mmol/L(60mg/dl);③二氧化碳结合力≤13mmol/L;④血清钾≥6.5mmol/L;⑤有肺水肿、脑水肿先兆;⑥尿毒症症状严重。　　2.多尿期治疗 治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。　　3.恢复期治疗 一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾脏有损害的药物。

　　急性肾小管坏死的病因：　　引起急性肾小管坏死的病因很多，主要有肾缺血和肾中毒两大类，有时2种因素会同时存在。　　1.急性肾缺血、缺氧 是ATN最常见的类型，是由于前述肾前性因素持续作用和发展，造成较长时间肾缺血、缺氧而引起ATN。　　2.急性肾毒性损害 主要为外源性肾毒性，如药物、重金属和化学毒物及生物毒等。　　病理特点：　　缺血型肉眼观察可见肾脏增大而质软，皮质肿胀苍白，髓质充血呈暗红色。光镜检查早期可见肾小管上皮细胞肿胀、脂肪变性、空泡变性，后期出现上皮细胞坏死、崩解脱落以及细胞核浓缩、碎裂、核溶解。坏死、崩解的上皮细胞可脱落入肾小管管腔内，呈模糊的颗粒样结构。病变往往呈片状或灶状。电镜下肾小管上皮细胞内线粒体肿胀，线粒体嵴消失，甚至线粒体膜破裂。初级溶酶体、次级溶酶体以及吞噬空泡增多。上皮细胞腔内的微绒毛断裂及脱落。免疾病理阴性。　　中毒型与缺血型的病理变化基本类似，但病变多分布均匀。