【临床表现】　　肝内胆管结石多不典型，多数合并胆总管结石或胆囊结石，多见于30岁左右。患者可无症状或有肝区不适及消化不良之症状，在劳累及受较强的颠簸后症状明显。继发细菌感染后，可有肝区疼痛及叩击痛，疼痛可向胸背、肩部放射，左肝管结石在剑突或左上腹可有压痛;右肝管结石在右肝区或右肋下可有压痛。感染重者有恶寒，发热或黄疸及皮肤瘙痒，严重者可发生感染性休克。部分患者可有肝大，病程长者可有胆源性肝硬化的表现，皮肤可有黄色瘤。脉搏相对徐缓，可有脂肪泻，部分患者可有骨质变化。

　　【诊断】　　1.病史、症状及体征 根据间断性或周期性反复发作的肝区疼痛、发热、黄疸，经抗菌消炎治疗而逐渐缓解的病史，应考虑本病，但非确诊的依据。　　2.实验室检查　　(1)发作时白细胞及中性粒细胞增高，血沉加速。　　(2)梗阻明显时胆红素增高，碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶增高，也可有转氨酶的增高，尿胆原减少，病程久者可有球蛋白增高及白蛋白降低。　　(3)寄生虫所致者，可有嗜酸性粒细胞增高，皮肤试验阳性或检出虫卵。　　3.影像学检查　　(1)X线检查：平片可发现含钙多的结石，但易与肝内钙化相混淆，经皮肝穿刺造影或十二指肠镜逆行胆道造影，可显示结石的部位及梗阻情况。　　(2)B超检查：B型超声的诊断符合率高达93%，其声像特征为在肝内胆管系统中出现有声影的强回声，伴有相对应的近端胆管扩张。B超检查有困难时可行ERCP或超声引导下经皮经肝穿刺胆道造影(UGPTC)。ERCP及MRCP主要用于拟诊胆道下端病变而诊断不明确者，是诊断肝胆管结石、狭窄最重要的手段之一，PTC在肝胆管结石合并狭窄时可见肝总管呈口杯状狭窄，其下胆管正常，狭窄以上肝胆管明显扩张并可见结石影。　　(3)CT检查：CT检查不受肥胖、肠内气体及腹水的影响，有弥补B超不足的特点，对结石的显示率明显高于B超，其平均及强化扫描可获得胆道断层图像及相关的肝、胆囊及胰腺的全貌图像。另外，螺旋CT、磁共振、术中B超已普遍应用，对胆系疾病的诊断与鉴别诊断中皆有重要诊断价值。　　【鉴别诊断】　　1.胆总管结石也有胆道梗阻及感染的症状但症状较重，且常发生胆绞痛，疼痛在腹部，但主要鉴别手段是影像学检查以明确结石之部位。　　2.肝病及胆囊炎都可以有肝区隐痛及一般消化道症状，通过影像学检查则可鉴别。　　3.华支睾吸虫病、鞭毛虫性胆管炎、肝癌均可出现黄疸，依据病史、症状、实验室检查和影像学检查鉴别之。　　4.肝内钙化病灶不典型的肝内胆管结石在影像检查时常与肝内钙化灶相混淆，但钙化灶一般不引起疼痛，也少有高热等严重感染之症状。　　5.右肾结石X线平片有时可将右肾上极之结石误认为是右肝下段之结石，平位与侧位片对照或参考其他影像学检查即可区分。

　　肝内胆管结石的治疗概要：　　肝内胆管结石隐匿型一般不需要肝内胆管结石的治疗或试服溶石药物。气郁型治疗宜疏肝解郁，利胆溶石。蕴热型疗宜清热解郁，利胆排石。湿热型肝内胆管结石的治疗宜泻热利湿，利胆排石。脓毒型的相当于急性梗阻性化脓性胆管炎的肝内梗阻型。正虚型宜采取扶正祛邪的方针。　　肝内胆管结石的详细治疗：　　【治疗】　　根据不同的临床表现，肝内胆管结石可分为以下诸型分别处置。　　(一)隐匿型　　由影像学检查发现，但完全没有自觉症状，实验室检查无异常发现，多为存在于较小肝内胆管的小结石，被其阻塞之小肝管渐渐自行闭锁，其远端之肝细胞也逐渐形成局灶性肝萎缩，由于其影响范围很小，结石也不活动故可没有症状。此型结石排石疗法无效(无通道)，溶石疗法效果很小(因局部肝组织已萎缩)，又无症状，故一般不需要肝内胆管结石的治疗或试服溶石药物。　　(二)气郁型　　1.临床表现右胁隐痛，胀闷不适，嗳气纳少，恶心反酸，每因剧烈颠簸而加重或随情志之变化而增减。舌淡红，苔薄白或微黄，脉弦。　　2.辅助检查影像学检查可以发现结石，一般多为存于2级或更小肝内胆管中的结石。其余检查多无异常发现。　　3.病机分析肝喜条达而恶抑郁，肝气郁则胁络不畅，故隐痛胀闷;横逆犯胃则嗳气纳少，恶心反酸;剧烈颠簸每致气机逆乱而加重病情，情志与气机之条畅关系密切，故能影响病情。此型一般仅有轻微梗阻而无感染。　　4.治疗宜疏肝解郁，利胆溶石。　　(1)中药汤剂：疏肝溶石汤加减。　　方解：肝内胆管结石的治疗用柴胡、白芍疏肝敛阴，柔肝以安脾;枳壳、香附行气解郁，开滞而调中;鸡内金、金钱草消食化积，利胆以溶石;木香、川芎、郁金行气活血，化瘀而止痛;甘草调和诸药，共奏疏肝解郁，利胆溶石之功。　　加减：反酸加牡蛎助白芍平肝制酸;纳呆加山楂助鸡内金开胃消食。亦可选用消石汤I、消石汤Ⅱ、金钱开郁散加减治疗。　　(2)其他药物：①肝胆结石片，每次6片，每日3次。②胆乐胶囊，每次4粒，每日3次。⑧丹栀逍遥丸，每次6g，每日2次。　　(3)溶石药物。　　(4)针灸：取足临泣、日月、三阴交以疏肝郁，利胸胁，调气血，通经络，健脾利胆，降逆和中。肝内胆管结石的治疗每日1次，15次为1个疗程。　　(5)耳穴贴压：取胰胆、肝、十二指肠，脾胃、三焦、耳迷根以疏肝利胆，行气解郁，健脾和胃，解痉止痛。先压一耳，每日按压3次，3天后换另一耳，10次为1疗程。　　(6)推按运经仪：以平板电极进行程序治疗为主。取肩井、期门、肝俞，结石在右肝者取右侧穴位，结石在左肝者取左侧穴位，公共电极取胆囊穴(右)。诸穴合用有疏肝解郁，降逆和中，通经络，调气血，消炎利胆之作用。若结石存在于左、右肝管或2级肝管者，亦可用手柄电极进行推按排石治疗。肝内胆管结石的治疗要根据结石之部位，选择适当之体位。　　(7)总攻排石疗法：总攻疗法对于肝内胆管结石，只适用于左、右肝管之结石或二级肝管中的小结石;更小肝管内之结石较难排出，总攻所形成的胆道内压增高，也增加对肝细胞的损害，因而要慎重选择适应证。　　5.转归预后此型症状较轻，预后良好，但结石多在小肝管中，难以排出，溶石药物起效较慢，必须坚持较长时间(半年以上)的治疗方能取效。　　(三)蕴热型　　1.临床表现肝区疼痛或叩击痛，咽干口苦，脘腹胀闷，恶心纳少，口渴欲饮，便干尿黄，可有低热，轻微目黄。舌红，苔薄黄，脉弦。　　2.辅助检查　　(1)实验室检查：可有白细胞及中性粒细胞轻度增高，部分病人有胆红素增高，碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转肽酶增高，肝功能亦可有轻度异常。　　(2)X线造影及CT检查：可发现存在于肝管之结石及结石远端肝管之轻度扩张，但不严重。　　(3)B超检查：结石一般不太大，多在左右肝管或二级肝管内，结石远端之肝胆管可有扩张，但不严重。　　3.病机分析气郁化热或嗜食辛辣、肥甘，热灼胁络故胁痛，胆热上熏而咽干口苦，口渴欲饮;肝气犯胃，则脘腹胀闷，恶心纳少;热蕴于内，则便干、尿黄，或有发热;胆气外溢者可有目黄。舌红苔黄为热，脉弦为肝胆之脉。此型有轻度感染及肝内胆管之炎症，胆汁排出不畅，但梗阻尚不严重。　　4.治疗宜清热解郁，利胆排石。　　(1)中药汤剂：肝内胆管结石的治疗常用疏肝排石汤加减。　　方解：柴胡、青皮疏肝行气，山楂、鸡内金消积溶石，郁金、金钱草利胆退黄;王不留通血脉，行而不守，川牛膝通淋涩，性善下行，二者化瘀散结，并有通络滑窍之用;大黄荡涤污浊，特具泻热攻下之力，配合以上利胆溶石，通络滑窍之品，共奏消积泻热，利胆排石之功。　　加减：黄疸明显者加栀子、茵陈、蒲公英以增加清热利胆退黄之力;疼痛较重者加川楝子、延胡索以增强行气活血止痛之效。肝内胆管结石的治疗亦可选用柴胡排石汤、排石汤6号、柴胡郁金排石汤等加减的治疗。　　(2)其他药物：①新癀片，每次4片，每日3次。②利胆排石片，每次6片，每日3次。③复方胆通，每次2粒，每日3次。④消炎利胆片，每次6片，每日3次。⑤抗生素类。　　(3)针灸：取阳陵泉、期门、支沟以疏肝利胆，泄热除湿，清三焦，利胸胁。每日1次，12次为1疗程。　　(4)穴位注射：用复方大青叶注射液注射于左、右阳陵泉穴各2ml(上午)，清开灵注射液，注射于左、右胆囊穴各2ml(下午)，10天为1疗程。　　(5)耳穴贴压：取胰胆、肝、十二指肠、耳迷根，交感、轮1等穴，合用有疏肝解郁，活络止痛，清热解毒，利胆排石之作用。先贴一耳，每日按压4次，3天后换另一耳，10次为1疗程。　　(6)推按运经仪：①程序治疗：选胆俞、肝俞、期门穴、结石在右肝者取右侧之穴位，体位取左侧位，结石在左肝者取左侧之穴位，体位取右侧位，公共电极置胆囊穴(右)。②推按治疗：肝内胆管结石的治疗用手柄电极，根据结石之部位和胆管之走行方向，选择适当体位和推按手法进行治疗。　　5.转归预后此型之症状较气郁型为重，主要是合并感染所致。由于炎症，肝胆管管壁肿胀增厚，管腔狭窄，使原来由于结石已不太通畅之肝管发生梗阻，但本型之梗阻不严重，感染较轻，若能得到及时正确的处置，炎症可迅速控制，预后良好，能将结石排出或溶解者可以痊愈。若延误治疗，病情加重则可导致肝脓肿、感染性休克、继发性胆汁性肝硬化等疾患。　　(四)湿热型　　1.临床表现恶寒发热或但热不寒，右胁灼痛、拒按，纳呆口苦，恶心呕吐，口渴欲饮，脘腹满闷，大便干燥、色淡，小便量少色赤，精神倦怠，可有目黄甚则身黄。舌红，苔黄腻，脉濡数或弦数。　　2.辅助检查　　(1)实验室检查：白细胞及中性粒细胞增高，胆红素增高，碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶及转氨酶增高，尿胆红素增高，尿胆原减少。　　(2)B超检查：结石多在左、右肝管，若在2级肝管则常为多发，可见受阻之肝内胆管扩张。　　(3)X线及CT：可发现结石及被阻胆管之扩张。　　3.病机分析感受外邪而恶寒发热，内生湿热或外邪入里化热则但热不寒;胁络被灼而痛，湿热犯胃则恶心呕吐，口苦纳呆，口渴欲饮;湿热熏蒸，胆液不循常道则目黄、身黄、尿赤;湿性重浊故精神倦怠，火热伤阴则大便干燥。胆汁受阻，入肠较少，故大便色淡。舌红苔黄腻，脉濡数或弦数，为肝胆湿热之征象。此型为结石阻塞肝内胆管并伴感染所致，重点是梗阻及炎症，二者又互为因果。结石梗阻是本症之关键，但不一定能迅速解除，故控制炎症也是重要措施之一。　　4.肝内胆管结石的治疗宜泻热利湿，利胆排石。　　(1)中药汤剂：可选大柴胡汤合三物茵陈汤加减。　　方解：以柴胡、黄芩和解少阳，配大黄、枳实通腑泻热，使湿热之邪由表、里分头而去;半夏和胃止呕，白芍平肝安脾，配生姜、大枣调营卫，和诸药，以解除消化不良之症状;栀子、黄连、茵陈清热利胆，加郁金、鸡内金利胆溶石。共奏祛湿和中，通腑泻热，利胆排石之功。　　加减：热重者加蒲公英、金银花、连翘以增清热解毒之力;痛甚者加川楝子、延胡索以行气活血止痛。亦可选清热泻火汤、清热利湿汤、解毒利胆汤等加减治疗。　　(2)其他药物：①利胆片，每次10片，每日3次。②胆益宁，每次6片，每日3次，③利胆止痛片，每次6片，每日3次。　　(3)抗生素类：肝内胆管结石的治疗应联合并足量应用抗生素，以迅速控制感染，使胆管之炎症、水肿减轻，则胆汁也易于排出，否则很易发展为肝内梗阻型急性化脓性胆管炎。　　(4)穴位注射：复方大青叶注射液注射于左、右阳陵泉穴各2ml(上午)，清开灵注射液注射于左、右胆囊穴各2ml(下午)，10天为1疗程。　　(5)针灸疗法：取肝俞、胆俞、行间、支沟以疏肝利胆，清利湿热，通腑气，利胸胁。用泻法，留针20分钟，每日1次，10次为1疗程。　　(6)耳穴贴压：取胰胆、肝、十二指肠、耳迷根、耳尖、肾上腺。以清热解毒，消炎退热，疏肝利胆，解痉止痛。方法同蕴热型。　　(7)推按运经仪：同蕴热型，若结石不大，易于排出，则用手柄电极进行推按排石;若结石较大难以排出者，则以消炎为重点进行程序治疗。　　(8)手术疗法：经以上治疗若症状继续加重者，应手术治疗;若炎症减轻而结石过大不能排出者，可择期手术治疗。　　5.转归预后若结石在左右肝管且不太大者，多能排出，肝内胆管结石的治疗下预后良好;若结石过大或在小肝管中则难以排出，但经积极恰当地治疗，炎症多可得到控制，预后亦较好;若延误治疗，部分患者可发展为肝内梗阻型急性化脓性胆管炎、感染性休克或肝脓肿等则预后较差。　　(五)脓毒型　　相当于急性梗阻性化脓性胆管炎的肝内梗阻型。　　(六)正虚型　　反复发作，正气虚弱，肝内胆管也因炎症而狭窄，管壁毛糙不光滑，结石排出困难，宜采取扶正祛邪的方针，补气血，调阴阳兼清热利胆，以消除症状为首要目标，配合溶石药物，缓缓治疗。

　　病因与发病机制：　　肝内胆管结石的发生率为10.1%，高发区可达20%~50%，其病因相当复杂，Matsushirot等曾提出其发生与低蛋白饮食有关。肝内胆管结石按其化学成分分为胆红素钙结石、胆固醇结石和混合结石，其中绝大部分为胆红素钙结石。其形成原因主要与细菌感染和胆汁淤积，寄生虫感染，先天性解剖异常以及免疫反应有关，肝内胆管结石造成的病理改变与结石的部位、大小、分布范围、病程长短密切相关。处于小肝管之结石，因其造成的梗阻范围小，若结石不多且无明显细菌感染，常无明显症状，受阻之肝管可有扩张，结石附近之小肝管可有轻度的炎症改变。阻塞较久，局部之肝细胞可发生变性，逐渐发展为局灶性肝萎缩;若结石存在于较大之肝管中(如1级、2级肝管)，则梗阻范围大，受阻之肝管扩张，管壁增厚，有炎性细胞浸润，甚至因反复炎症而变硬以及管腔变窄的病理损害，并可导致阻塞性黄疸、胆源性肝脓肿。也可因长期梗阻而发展为继发性胆汁性肝硬化。