临床表现　　1.症状　　腹膜炎的症状在一定程度上取决于感染的类型和程度。病变早期是出于腹膜炎刺激引起，有轻微恶心呕吐，内容物常常为胃内容物及少量胆汁。随着病程的延长和病情的加重呕吐可变为持续性且逐渐加重。其原因是肠麻痹，呕吐内容物明显增多，为棕黄色液体，晚期可有粪臭味。　　急性弥漫性腹膜炎病人体温、脉博在初期可以正常，但随着病程的延长可以逐渐升高加快。由于腹膜炎症的刺激，腹式呼吸消失，代之以胸式呼吸。　　2.体征　　急性弥漫性腹膜炎病人晚期可出现面色灰黄、眼眶下陷、面颊尖削、四肢发绀。病人常侧卧或平卧，屈髋。早期腹部平坦。晚期则膨隆。　　腹部体检可发现部分区域出现压痛、反跳病和肌紧张。早期局限于原发病区，但随着炎症范围的扩大可波从整个腹部。压痛、反跳痛、肌紧张是腹膜炎的重要体征，以肌紧张最为重要。　　腹膜炎早期由于内脏的穿孔，游离气体分布于膈下，叩诊时肝浊音界可以缩小。晚期出于胃肠道内积气，全腹部叩诊呈鼓音。由于腹腔内的积液存在，可叩得移动性浊音。腹膜炎早期肠鸣音可减少或变弱，晚期则完全消失。

　　诊断　　关键是早期诊断。 病人取卧位和坐位作X线检查，在X线片上发现腹腔内游离气体则提示有胃肠穿孔。胃、十二指肠穿孔患者常可见到膈下有游离气体。回肠、结肠穿孔后游离气体少见。白细胞计数常在1.5×10^9/L～2.0×10^9/L以上，晚期则可见到电解质的紊乱及酸中毒。　　根据腹痛病史，结合典型体征、白细胞计数、腹部透视(或摄片)，急性弥漫性腹膜炎的诊断一般无困难。但在发病的早期(4～6h内)需进行动态观察。在诊断急性弥漫性腹膜炎过程中明确引起腹膜炎的病因是诊断中的重要环节。多数继发性腹膜炎病人经过认真详细的了解病史、仔细的体格检查多能获得诊断。　　临床上常出于病史体征不典型，病人诉说不清而使诊断遇到了困难。此时可行腹腔穿刺，穿刺可选两侧下腹部叩诊浊音的部位进行。根据穿刺所得液体的颜色、混浊度、气味、涂片显微镜检查、生化检查、细菌培养等来判断病因，并决定如何治疗。　　鉴别诊断　　1.内科疾病　　肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等非腹部疾病可引起反射性腹痛、反射性腹肌紧张，而被误诊为腹膜炎。但详细询问病史，仔细检查腹部，一般均可作出正确的诊断。急性肠胃炎、痢疾等也有急性腹痛、恶心呕吐、高热、腹部压痛等临床表现，但无典型腹膜炎体征，鉴别诊断并不困难。　　2.急性肠梗阻　　多数急性肠梗阻病人具有明显的阵发性腹部绞痛，肠鸣亢进、腹胀、而无肯定的压痛和肌紧张。但肠梗阻如并发肠壁水肿、淤血，或进一步发展成肠管坏死，临床上出现腹肌紧张时很难鉴别，必要时需手术确诊。　　3.急性胰腺炎　　轻型急性胰腺炎(MAP)很少出现腹膜刺激症状，如遇重症胰腺炎(SAP)则可根据腹腔穿刺液是否带血性、淀粉酶是否增高等加以区别。　　4.腹腔内或腹膜后积血　　各种病因引起腹腔内或腹膜后积血，尤其是骨盆骨折引起的腹膜后血肿，很多引起腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等很难与腹膜炎鉴别，但仔细检查腹部无明确压痛及反跳痛，尤其无明显腹肌紧张时可排除急性弥漫性腹膜炎的存在。

　　腹膜炎的治疗概要：　　腹膜炎体位病人无休克的情况下宜采取半卧位。胃肠减压是治疗腹膜炎的重要手段之一。纠正水盐与电解质失衡由于腹腔内大量渗出液体。腹膜炎是应用抗生素的绝对指征。腹膜炎的病人，原则上一经确诊必须积极准备及早进行手术治疗。　　腹膜炎的详细治疗：　　治疗　　根据不同病因、病变阶段、病人体质、采取不同的治疗措施。 通常，首选的措施是紧急剖腹探查，尤其是怀疑为阑尾炎、溃疡穿孔或憩室炎时。胰腺炎或女性病人的盆腔炎，通常不需要急诊手术。 要及时给予抗生素，常常是多种抗生素联合使用。还有，经鼻腔插管至胃和小肠，抽吸其液体和气体，经静脉输液补充丢失的水和电解质。　　1.非手术疗法　　(1)体位病人无休克的情况下宜采取半卧位。原因是：①有利于腹腔渗出液积聚于盆腔以便局限吸收，即使形成盆腔膀胱直肠或子宫直肠陷窝脓肿也便于引流：②避免渗出液积聚膈下，膈下腹膜吸收力强，易形成中毒症状，万一形成脓肿，处理亦较困难，半卧位则可减少膈下脓肿的发生;③半卧位可使腹肌松弛， 膈肌免受压迫;④手术后病人取半卧位可使上腹部腹肌松弛。但 半卧位时要经常活动双腿，不时改变受压部位，以防静脉血栓形成。　　(2)胃肠减压是治疗腹膜炎的重要手段之一。胃肠减压可减轻病人腹胀、防止胃肠内容物继续外漏及促进胃肠蠕动的恢复，但时间过长会增加病人痛苦。且影响水电解质、酸碱平衡或出现某些并发症。　　(3)纠正水盐与电解质失衡由于腹腔内大量渗出液体，肠腔内大量积液，再加以不能进食，因此，必须通过输入液体以纠正缺水和酸碱失衡。对病情严重的病人需监测重要脏器的功能，包括血压、脉率、中心静脉压(CVP)，每小时尿量和尿比重、红细胞压积，白细胞计数、血清肌酐和尿素氮等。对老年或心肺功能差的病人，应监测肺动脉压(PAP)和肺动脉楔压(PAWP)的变化，特别是在快速输液纠止低血容量时。在应用胶体液(白蛋白)时，由于全身感染后，肺血管的通透性增加，渗入肺间质的胶体会增多，输入自蛋白会助长肺水肿的发生，因此在大量输液时，使红细胞压积维持在35%左石。　　(4)热量与营养的补充腹膜炎病人要消耗大量的热量，每天约需12.5×104KJ(3000kcal)左右，近年来肠外营养的发展使这一难题得到了解决。通过肠外给病人补充葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸以及水溶性脂溶性维生素、微量元素和电解质，挽救了大量的危重病人。　　(5)抗生素的应用　　腹膜炎是应用抗生素的绝对指征。腹部外科感染性疾病的病原菌多为需氧菌和厌氧菌的多菌种混合感染。腹膜炎在早期往往是以需氧菌感染为主，而到后期(Rh以后)则以厌氧菌感染为主，根据药敏试验，需氧菌虽极易产生而药性;但目前多数对头孢三代抗生素敏感，而厌氧菌产生耐药性小，对甲硝唑最敏感。因此临床应混合用药为好。目前国内较重视手术前预防性应用抗生素，减少了因手术而引起腹腔感染。　　2.手术疗法　　对于腹膜炎的病人，原则上一经确诊必须积极准备及早进行手术治疗，但遇下述情况必须慎重考虑：①诊断已经明确的原发性腹膜炎;②某些盆腔炎;③急性弥漫仕腹膜炎己超过48～72小时，且已有局限性倾向者。　　(1)病灶清除　　原发病灶是急性化脓性腹膜炎的感染源，病灶清除是治疗腹膜炎的最根本最重要的手段。但在病人情况危急时，原则上应根据病人能耐受的程度对病灶进行处理，不能因强调清理彻底而危及病人生命。手术切口应该靠近病灶部位，切口要有足够的长度，操作宣轻柔，减少对肠襻的损伤和肠系膜的牵拉。坏疽的阑尾和胆囊原则上应切除，但如炎症严重，解剖层次不清，病人情况严重者可作引流或胆囊造瘘术，待病情稳定后再次手术。肠梗阻、肠管坏疽病情严重不能切除时，先做坏疽肠段外置术。　　(2)腹腔清理　　腹膜炎的渗出液、脓液、食物残渣、粪便、异物等在去除病因后应尽量清除、吸净。胆汁及胃肠内容物已严重污染腹腔时，应以大量的生理盐水液洗，直至吸出液体基本澄清为止。　　(3)腹腔引流　　对于腹膜炎术后腹腔是否置管引流至今仍有争论。根据实际情况灵活掌握。如胃肠穿孔时间不长污染不严重，可不引流。术后放置腹腔引流的指征为：①病灶未能或不宜立即切除病变脏器者;②空腔脏器上的病灶清除后，缝合后有泄漏可能者：③病灶残留坏死组织或失去活力组织者：④手术累及胰腺者;⑤腹膜后有组织感染，或腹膜后有污染者。

　　腹膜炎病因概要：　　腹膜炎的病因是：腹腔内脏器的急性感染;继发于女性生殖器上行性感染;婴儿脐带感染;脓胸;急性内脏穿孔;外伤引起腹膜腔内的脏器破损;医源性损伤。　　腹膜炎详细解析：　　病因　　1.急性感染　　腹腔内脏器的急性感染是引起继发性化脓性腹膜炎的最常见的原因，如急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、输卵管炎、憩室炎等。于急性其中继发阑尾炎引起的腹膜炎最为常见。继发于女性生殖器上行性感染的有淋菌性输卵管炎、产后感染、人工流产等。婴儿脐带感染，脓胸亦可引起腹膜炎。　　2.急性内脏穿孔　　胃、十二指肠、小肠、结肠、胆囊、憩室等因病变穿孔，脏器内液体流入腹腔可引起继发性化脓性腹膜炎，其中以溃疡病引起的胃、十二指肠穿孔最常见。　　3.外伤　　无论是钝器或锐器造成的外伤均可引起腹膜腔内的脏器破损。空腔脏器如胃、小肠、结肠以及膀胱等穿破后很快引起细菌性腹膜炎，膀胱破裂后尿液刺激引起化学性腹膜炎，继之即转为细菌感染。实质性脏器破裂，如肝、脾破裂，虽然血液对腹膜的刺激较轻微，但一旦感染同样可发生致命的腹膜炎。　　4.医源性损伤　　造成医源性损伤的原因有：　　(1)手术过程中肠内容物的外溢，特别是结肠内容物的外溢而致腹膜腔污染。手术后，有几种原因可引起腹膜炎。胆囊、子宫、膀胱或肠道在手术中的损伤可使细菌溢出到腹膜腔内，引起感染。在肠段吻合手术时，也可发生肠内容物的渗漏，进入腹膜腔引起感染。 腹膜透析(治疗肾功能衰竭的一种方法)常常引起腹膜炎。其常见原因是经腹腔的液体引流管而引起感染。 在没有感染的情况下，腹膜炎也可因受某些刺激而引起。例如，胰腺发生炎症(急性胰腺炎)时可引起腹膜炎。同样，手术时，外科医生手套上的滑石粉或淀粉也可以在没有感染的情况下引起腹膜炎。　　(2)胃肠道吻合不够严密或吻合线的漏泄。　　(3)异物遗留于腹腔。　　(4)误伤肠管、胆管、胰管和输尿管后所引起的肠瘘、胆瘘、胰漏、输尿管漏等。肠梗阻、肠扭转、肠系膜动脉栓塞导致的肠管狭窄、坏死等也可出现继发性腹膜炎。　　细菌学　　正常肠道内有多种细菌存在，进入腹腔后绝大多数均可成为继发性腹膜炎的病原菌。其中需氧菌以大肠杆菌最为多见，厌氧菌则以脆弱拟杆菌多见，链球菌、变形杆菌等，为混合感染。　　腹膜腔感染的特征是：　　1.所有菌种都属人体肠道和皮肤表面的常见菌种。在以往较长的时间内肠球菌的感染未受到重视。对其是否致病有争议。资料证明，肠球菌确能致病，是医院感染中的第三位常见菌种。肠球菌感染常发生于免疫力低下的病人，如严重创伤、休克、大面积烧伤及器官移植术后。　　2.需氧菌常和厌氧茵混合感染，发生率达58%以上。需氧菌中以大肠杆菌为主，厌氧菌中以脆弱拟杆菌为主。由于需氧菌从所处环境中摄取了氧，降低了氧化还原电位.使厌氧菌得以在缺氧环境下生长繁殖。厌氧菌又可以释放出酶类、生长因子及宿主反应抑制因子等有利于需氧菌的繁殖。需氧菌可以提供厌氧苗繁殖所需的大量维生素K。两者的协同作用大大增加了毒力和致病性。　　病理　　腹膜炎的病理变化取决于　　1.感染源、菌种、数量和毒力。　　2.免疫机能强弱包括病人的年龄及一般状况。　　3.治疗是否及时正确。由于以上因素的参与，在临床上可出现弥漫性腹膜炎或局限性腹膜炎。　　任何病因引起的弥漫性腹膜炎均会产生一系列病理反应。开始为腹膜充血、腹膜下水肿、血管充血。腹膜渗出大量液体，内含大量中性白细胞和蛋白质。与此同时，腹膜又吸收大量的毒素和细菌使机体产生毒血症状。肠道由于受到炎症的刺激开始蠕动增加，继之转为抑制，接着发展为肠麻痹。肠腔扩张积滞了大量液体和气体。由于脂肪内大量渗出、肠腔大量积液导致细胞外液锐减，形成低血容量休克及代谢性酸中毒。由于腹胀、膈肌抬高、肺气体交换困难更加重了酸中毒。低血容量使回心血量减少、心排出量降低。由于血容量减少及休克，肾功能受到损害。在整个过程中内分泌系统如肾上腺素亦积极参与了反应。如不及时正确处理，病情进一步恶化，可导致病人死亡。