肺性脑病
什么是肺性脑病?
肺性脑病(pulmonary encephalopathy)是因慢性肺胸疾病等伴有呼吸功能衰竭,致使低氧血症和高碳酸血症,而引起脑功能不全的临床综合征。是肺心病的严重并发症之一。我国肺心病平均患病率约为0.48%,发病年龄多在40岁以上,居住在严寒北方、潮湿的西南地区,以及吸烟人群的发病率较高。有报道,肺性脑病约占住院慢性肺心病患者的34%,死亡率高达40%~70%,1980年全国第三次肺心病资料统计,在1129例肺脑中,其住院死亡率为44.3%。近年来由于血气分析的广泛应用和对呼吸衰竭综合性治疗措施的实施,死亡率已明显下降。本病属中医肺胀病发展到严重阶段的重症范围。
详细介绍
疾病症状:
临床表现 1.急性或慢性肺部疾病症状和体征 在急性肺部疾病症状和体征中,呼吸系统急性受阻或肺水肿引起的急性呼吸窘迫综合征,如极度呼吸困难、急性缺氧征、相继口鼻孔流粉红色液体。双肺布满大、中、小水泡音或呼吸道发现异物阻塞,慢性肺心病症状和体征。 2.神经心理学症状 早期缺氧性焦虑、紧张性兴奋;中期缺氧性意识障碍;晚期昏迷;恢复期可有认知障碍。慢性为波动性意识障碍。 肺性脑病的体征 (1)慢性肺胸疾患及呼吸衰竭的体征 如肺气肿体征,肺部有干、湿性罗音,上腹部剑突下可见心脏收缩期搏动,心率增快,口唇及指甲发绀,眼球结膜充血、水肿等。 (2)神经系体征 早期无明显体征,患者神志清。中晚期重症患者神志模糊、昏迷。对各种反应迟钝,瞳孔对光反射迟钝,眼底视乳头水肿,或出现锥体束征阳性。 其分型(根据全国第三次肺心病专业会议修订标准)如下。 1.轻型 出现神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋多话。但无神经系统异常体征。 2.中型 半昏迷、谵语、躁动,肌肉轻度抽动,语无伦次。球结膜充血、水肿,多汗、腹胀,对各种反应迟钝,瞳孔对光反射迟钝。无上消化道出血和弥散性毛细血管内凝血(DIC)。 3.重型 ①昏迷或出现痫样抽搐。②球结膜充血,水肿重度,多汗或眼底视盘水肿,对各种刺激无反应。反射消失或出现病理性神经系统体征。瞳孔扩大或缩小。③可合并上消化道出血、DIC或休克。
疾病检查:
诊断与鉴别诊断 (一)诊断原则如下: 1.严重呼吸系统疾病的确诊 (1)急性肺部疾病及急性呼吸窘迫综合征的确诊:明确急性呼吸困难、严重缺氧症、呼吸三凹现象,伴双肺布满大、中、小水泡音等肺水肿或严重的急性哮喘、明显急性缺氧症及呼吸道阻塞征等三类疾病的诊断。 (2)慢性支气管炎合并广泛性肺部感染及肺心病的确诊:除明确明显缺氧症外,还要确定有二氧化碳潴留及水电解质紊乱的诊断。 2.急性或慢性缺氧及二氧化碳麻痹性焦虑、紧张综合征,或抑郁、乏力及意识障碍的特征,且与缺氧呼吸困难关系极度密切。 3.同时出现弥漫性脑损害的上述神经系统症状和体征。 4.血生化及胸透或胸片部支持严重肺部疾病如肺水肿、肺心病及传染性非典型肺炎的诊断及其酸碱平衡失常等含并症。 5.一定明确是急性肺脑综合征还是慢性肺性脑病的诊断。 (二)实验室及其他检查 1.一般检查 (1)血液分析 白细胞总数及中性粒细胞增多,红细胞计数和血红蛋白常增高,红细胞压积正常或偏高。 (2)尿液分析 合并肾功能减退时,出现蛋白尿、管型和红细胞。 (3)大便潜血合并上消化道出血时,大便潜血强阳性。 2.生化及肝肾功能检查 (1)生化检查 血清钾增高,血清钙、氯化物往往降低,二氧化碳结合力升高。 (2)肝肾功能检查 血清谷丙转氨酶和血尿素氮、肌酐可升高。 3.血气分析PaO2降低,PaCO2升高,常大于9.3kPa(70mmHg),pH值小于7.25。 4.胸部X线检查 主要是慢性肺、胸疾患,肺动脉高压和右心室增大的表现。 5.心电图检查 主要改变有电轴右偏、心脏顺钟向转位、右心室肥厚、肺型P波、低电压,也可出现右束支传导阻滞及心律失常。 (三)临床诊断思维 1.诊断 (1)肺性脑病主要依靠临床表现和动脉血气分析作出诊断。其诊断依据:病人有严重的慢性胸肺疾病伴肺功能不全表现;有不同程度的意识障碍、神经精神症状与体征,且能除外其他原因所致;血气分析提示PaCO2增高及pH值降低。 在基层单位如不能做血气分析检查,可以依据CO2CP增高,血清钾增高,血清氯下降和结合临床表现作出诊断。 (2)肺性脑病临床分三级(1980年全国第三次肺心病专业会议制订) ①轻型 神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋、多语而无神经系统异常体征者。 ②中型 出现浅昏迷、谵妄、躁动、肌肉轻度抽动或语无伦次,对各种反应迟钝、瞳孔对光反射迟钝而无上消化道出血或弥漫性血管内凝血(DIC)等并发症。 ③重型 昏迷或出现癫痫样抽搐,对各种刺激无反应;反射消失或出现病理性神经体征,瞳孔扩大或缩小;可合并上消化道出血、DIC或休克。 2.鉴别诊断下列几种病证均可出现精神神经症状和体征,应注意与之相鉴别。 (1)低钠血症 多见于老年肺心病病人,可出现精神神经症状。但肺心病并发低钠血症者,血清钠常明显降低,补充钠盐后,神志可迅速改善,而且血氧分压无明显降低,紫绀也不显着。 (2)尿毒症性昏迷 患者既往有肾脏病或恶性高血压病史,其呼吸困难表现为深而大的呼吸。二氧化碳结合力降低,出现代谢性酸中毒,与肺性脑病明显不同。 (3)糖尿病酮中毒昏迷 患者有明确糖尿病史,常因感染、饮食不当、停用胰岛素等诱发,病人表现为深而大的呼吸,有酮味,化验检查尿液有糖尿及酮尿,血糖显着增高,二氧化碳结合力降低。 3.肺性脑病的危重指标 (1)临床表现精神神经症状加重,陷入昏迷状态。 (2)PaCO2持续增高,PaCO2大于10.7kPa(80mmHg)。 (3)出现严重的酸中毒及电解质紊乱。 (4)合并休克、上消出血、DIC、心力衰竭等证。
疾病治疗:
肺性脑病的治疗概要: 肺性脑病纠正缺氧和二氧化碳潴留,以及控制感染。常用尼可刹米、回苏林等呼吸兴奋剂的使用。脱水疗法肺性脑病发生脑水肿。纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。须强调早期预防,早期诊断,早期治疗。保持呼吸道通畅,加强抗感染。 肺性脑病的详细治疗: 治疗 1.积极改善通气,纠正缺氧和二氧化碳潴留以持续性、低浓度、低流量给氧为标准,无效时可口罩加压给氧,必要时需气管插管或气管切开,使用机械呼吸器。 2.控制感染 肺部感染是肺性脑病的重要原因,能否控制肺部感染是抢救肺性脑病成败的关键。控制感染可改善通气和换气功能,减轻心脏负担。在获得细菌培养结果之前,宜用广谱抗生素或能控制不同菌种的两种以上的抗生素联合用药,并以大剂量、静脉给药为宜,痰细菌培养阳性者,则按细菌药物敏感试验结果选用。 3.呼吸兴奋药的使用 常用尼可刹米、回苏林等。尤以大剂量、间断静脉点滴效果为佳。近几年新型呼吸兴奋药如双甲磺酰酸(Almitrinebismesylate)、吗乙苯吡酮(doxapram)应用于临床,具有增加通气量、提高Pa02和降低PaC02及副作用少的优点。 4.肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素对改善脑细胞的活性与代谢、减轻支气管黏膜水肿、增加机体的应激性均有良好的效果,在肺性脑病的早期即应静脉予以大剂量给药3~5d,常用氢化可的松或地塞米松,近年来甲泼尼龙冲击治疗在临床上也得到了较好应用。 5.脱水疗法肺性脑病发生脑水肿。一般不主张积极使用脱水疗法,因脱水后可以引起血液浓缩,加重呼吸与循环衰竭及水、电解质紊乱。对重症患者可采取轻度或中度脱水,再辅以冰帽、降温等物理措施。常用20%甘露醇125ml,3~4次,d,静脉滴注或用利尿药每日1~2次静脉滴注。 6.纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调肺性脑病由于较长时间的缺氧、二氧化碳潴留,则多发生呼吸性酸中毒,甚或合并代谢性酸中毒,并常伴有电解质紊乱。治疗上积极治疗原发病,控制呼吸道感染,解除支气管痉挛,适当输氧等,以改善通气和换气功能,应用呼吸兴奋药、人工呼吸机辅助呼吸、糖皮质激素、利尿药及脱水药时,需有计划有目的性,井在一定条件下监护应用。纠正酸碱平衡失调,宁可微偏酸而勿偏碱,不宜过快使二氧化碳分压下降,造成呼吸性碱中毒,不宜用快速利尿法。使排钾、排氯过多,造成低钾、低氯性碱中毒。 7.防冶并发症 (1)上消化道出血:上消化道出血是肺性脑病的严重并发症,也是致死的原因之一。其发生多是由于严重缺氧和二氧化碳潴留,病情严重不能及时纠正引起消化道充血、水肿、糜烂及至溃疡而发生的。故积极治疗原发病是防治这一严格并发症的关键措施,同时要注意饮食,对昏迷患者宜放置鼻饲导管,灌注氢氧化铝凝胶中和胃酸,静滴甲氰咪胍、奥美拉唑、泮托拉唑等防止上消化道出血及应激性溃疡。 (2)休克:休克也是肺性脑病的严重并发症,抢救时,须注意分析引起休克的多种因素,如严重感染、缺氧、失水(血容最不足),电解质紊乱和酸碱平衡失调、心力衰竭、心律失常以及上消化道出血等,治疗时需分清主次,综合兼顾。 (3)弥散性血管内凝血(DIC):肺性脑病时,凼缺氧,酸中毒、感染等。使肺毛细血管痉挛,通透性增加,液体渗出,血液浓缩,血流迟缓淤滞,微血栓形成,严重时可并发DIC,病死率高,有条件的医院,应常规做有关的实验室检查,如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原的定量,3P试验或优球蛋白试验等,有助临床早期诊断及治疗。 (三)临床治疗思维 1.肺性脑病的病死率高,临床上必须强调早期预防,早期诊断,早期治疗。一旦发现肺心病患者有意识障碍的先兆,应立即采取措施,如给予低浓度吸氧,积极祛痰排痰,保持呼吸道通畅,加强抗感染,使用“肺脑合剂”等综合性治疗,可使肺脑的发生率及死亡率下降。同时注意酸碱及电解质情况。 2.动脉血气分析检查对于诊断,以及指导治疗均有重要意义。
预防预后:
【病因和发病机理】 本病的发生无明显性别差异,男女发病率相当。患病年龄多在40岁以上,患病率随年龄增长而增高,近10年来随着社会老龄化因素的影响,患病高峰年龄已由20世纪50年代的50岁逐渐向60一70岁推移。从肺部基础疾病发展为肺性脑病一般需要20年甚至更长的事件。其发生率为40%~50%,病死率为30%左右。 (一)发病因素 1.基础病因 慢性阻塞性肺病为肺性脑病的主要基础病因,其中慢性肺心病所致约占85%。 2.诱发因素 (1)急性呼吸道感染,严重支气管痉挛,气道内痰液阻塞,使肺通气功能进一步下降致体内CO2潴留。 (2)治疗不当 镇静剂应用不当,特别是使用吗啡或苯巴比妥钠,引起呼吸抑制;供氧不当,如高浓度氧吸入,降低了颈动脉窦对缺氧的敏感性,导致呼吸抑制。 (3)心力衰竭,使脑血流减少,加重脑缺氧及脑代谢功能紊乱。 (二)发病机理 慢性胸肺疾患发生呼吸衰竭,由于肺通气功能严重受损,体内CO2潴留造成高碳酸血症,出现呼吸性酸中毒,PaCO2升高,CO2通过血脑屏障进入脑脊液,脑组织细胞的“钠泵”瘫痪,钾离子从细胞内移至细胞间隙,而钠离子与氢离子则进入细胞内,细胞内渗透压增高,细胞外水分渗入,结果导致脑细胞内酸中毒及脑细胞水肿,脑细胞功能障碍,神经传导及细胞代谢受到严重抑制,从而引起一系列精神神经症状。低氧血症在肺性脑病发病机理中占次要地位。