临床表现　　非酒精性肝病好发于50-60岁的中老年人，尤其多见于女性(65%-83%)、2型糖尿病(28%-55%)和肥胖症(60%-95%)患者，高脂血症的发生率差异较大(20%-92%)。　　1.症状　　NAFLD起病隐匿，大多数病例(45%～100%)无任何症状，多在评估其他疾病或健康体检做肝功能试验及影像学检查时偶然发现。部分病例(特别是儿童)可出现右上腹痛、腹部不适、疲劳或不适等非特异性症状。这些症状可能与肝内脂肪浸润导致肝肿大、肝包膜过度伸张有关，在肝内脂肪浸润减轻、肝肿大回缩后，相关症状可以完全消失。极少数患者可因出现严重的右上腹疼痛、局部肌紧张和反跳痛，伴发热、外周血白细胞总数以及中性粒细胞增加等全身炎症综合征的表现，而疑似急腹症进行手术探查。术中见肝肿大呈灰黄色，肝包膜紧张，肝周韧带受牵拉，肝活检显微镜下见无数脂肪囊肿破裂伴肝小叶内炎症。不过此种情况多数系由于并存的胆囊炎、胆石症和急性胰腺炎等其他疾病所致。　　2.体征　　肝脏肿大为NAFLD的常见体征，肝脏多为轻至中度肿大，表面光滑、边缘圆钝、质地正常或稍硬而无明显压痛。脾肿大检出率一般不超过25%，多见于严重的脂肪性肝炎或已发生肝硬化，或合并病毒性肝炎等其他可引起脾肿大的疾病。

　　诊断检查　　1.肝功能检查　　血清转氨酶和γ一谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主。血清总胆红素和白蛋白水平以及吲哚菁绿廓清率一般无明显变化，否则需警惕并发重症脂肪性肝炎。血清胆碱酯酶和卵磷脂、胆固醇酰基转移酶活力常升高，并可能与其肝内脂肪浸润程度呈正相关。　　2.血清肝纤维化指标的检查　　有助于反映脂肪肝是否已并发肝纤维化和肝硬化，包括血清透明质酸、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、层粘蛋白。　　3.其他　　血浆脂质(主要甘油三酯)升高、葡萄糖水平多升高并常伴有胰岛素抵抗现象。　　4.肝脏B超　　肝区近场回声弥漫性增强，远场回声逐渐衰减;肝内管道结构显示不清;肝脏轻至中度肿大。边缘角圆钝;彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常;肝右叶包膜及横隔回声显示不清或不完整。　　5.肝脏CT　　弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于l。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度;肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者为中度;肝/脾CT比值≤0.5者为重度。　　6.肝组织学检查　　是确诊NAFLD的金标准，对于少数有疑问的NASH病例可通过肝活组织学检查证实诊断。　　诊断标准　　1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g。　　2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。　　3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。　　4.可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。　　5.血清转氨酶和γ一谷氨酰转肤酶求平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主。　　6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。　　7.肝括体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。　　临床分型标准　　1.非酒精性单纯性脂肪肝凡具备下列第l、2项和第3项或第4项中任何一项者即可诊断。　　(1)具备临床诊断标准1—3项。　　(2)肝生物化学检查基本正常。　　(3)影像学表现符合脂肪肝诊断标准。　　(4)肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。　　2.NASH　　凡具备下列第1～3项或第l项和第4项者即可诊断。　　(1)具备临床诊断标准1-3项。　　(2)存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上。　　(3)影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准。　　(4)肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。　　3.NASH相关肝硬化　　凡具备下列第1、2项和第3项或第4项中任何一项者即可诊断。　　(1)具备临床诊断标准1一3项。　　(2)有多元代谢紊乱和(或)脂肪肝的病史。　　(3)影像学表现符合肝硬化诊断标准。　　(4)肝组织学表现符合肝硬化诊断标准，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化及隐源性肝硬化。　　鉴别诊断　　1.酒精性肝病　　患者有长期大量饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性≥40g/L，女性≥20g/L，血清AST/ALT比值大于2.线粒体AST(ASTm)和GGT显著升高，GGT/ALP比值大于2.平均红细胞容积(MCV)增加有助于酒精性肝病的诊断。　　2.药物性脂肪肝　　药物和毒素可引起小泡性或大泡性脂肪肝，脂肪变分布于门脉或小叶中心区，肝细胞坏死程度不等，取决于药物或毒素的种类，有数十种药物可诱发脂肪肝和脂肪性肝炎，例如甲氨喋呤、博来霉素、四环素及胺碘酮、二氯乙醚、合成雌激素、三苯氧烷、糖皮质激素等药物。以下几点有助于药物性肝病的诊断①有服用已知对肝脏有损害的药物史;②无病毒性肝炎或其他原因所致肝病的证据;③给予试验剂量来证实所怀疑药物的作用有阳性结果;④有全身和组织学的过敏反应证据(发热、皮疹和血中嗜酸粒细胞增多)对诊断有帮助;⑤停用可疑药物后肝功能损害和脂肪肝可以恢复。　　3.自身免疫性肝病　　自身免疫性肝病常有血液γ球蛋白和免疫球蛋白(IgC或IgM)增高，血循环中出现多种自身抗体如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗线粒体抗体等，临床表现中肝细胞损伤或胆汁淤积和黄疸征象更明显，肝组织学中胆管病变、胆汁淤积和汇管区炎症显著，这些特征均有助于其与NASH相鉴别。　　4.病毒性肝炎　　患者可以出现脂肪肝、肝炎及肝硬化，肝功能损害，但病毒标志物检测阳性有助于鉴别。

　　非酒精性肝病的治疗概要：　　非酒精性肝病宜采取调整饮食、增加运动、修正不良行为并辅以各种中西药物等综合性防治措施。积极防治原发病及相关危险因素。胰岛素增敏剂使用。可采用针对肝病的药物辅助治疗。肝移植等。　　非酒精性肝病的详细治疗：　　治疗　　治疗原则　　宜采取调整饮食、增加运动、修正不良行为并辅以各种中西药物等综合性防治措施。局灶性脂肪肝除针对其可能的病因进行治疗外，一般无需特殊处理。　　1.积极防治原发病及相关危险因素　　如糖尿病患者控制血糖，高血脂者调理血脂水平，肥胖者控制体重等，以维持理想体重和血糖、血脂水平。避免加重肝脏损害，防止滥用药物及其他可能诱发肝病恶化的因素。　　2.减肥　　肥胖是NAFLD最常见的危险因素，因此减肥是防治肥胖性脂肪肝必不可少的手段。　　所有体重超重、内脏性肥胖及短期内体重增长迅速的NAFLD患者，都需通过饮食治疗、体育锻炼和行为修正等改变生活方式来控制体重、减少腰围。基础治疗6个月体重下降每月<0 45kg=”;”; bmi=”;”;>27kg/m2合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常者，可考虑加用西布曲明或奥利司他等减肥药物，每周体重下降不宜超过1.2kg(儿童每周不超过0.5kg);BMI>40kg/m2或BMI>35kg/m2合并睡眠呼吸暂停综合征者，可考虑近端胃旁路手术减肥。　　3.胰岛素增敏剂　　胰岛素抵抗时，胰岛素分泌增多而敏感性下降，导致脂肪大量分解，游离脂肪酸生成增多，促使NAFLD的发展;反之NAFLD叉可加剧胰岛素抵抗，从而形成恶性循环。因此，提高胰岛素敏感性理论上可阻止NASH进展。合并2型糖尿病、糖耐量异常、空腹血糖增高及内脏性肥胖者，可考虑应用二甲双胍500mg 3次/d和噻唑烷二酮类药物，如吡格列酮15mg/d，以期改善胰岛素抵抗和控制血糖。　　4.调血脂药　　血脂紊乱经基础治疗和(或)应用减肥降糖药物3～6个月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者，需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等调血脂药物。　　5.针对肝病的药物　　可采用针对肝病的药物辅助治疗，根据药物性能及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素及熊去氧胆酸等，但注意不可同时应用多种药物。　　6.肝移植　　主要用于NASH相关终末期肝病和部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患者的治疗，肝移植前应筛查代谢情况，BMI>40kg/m2为肝移植的禁忌证。

　　非酒精性肝病病因概要：　　非酒精性肝病的病因主要分为2大方面：病因，有营养因素、内分泌代谢因素、化学因素、遗传因素和外科手术等;病理，呈弥漫性肿大，边缘钝而厚，光镜下示肝细胞肿大，胞质内含有数量不等及太小不一的脂滴或脂肪空泡。　　非酒精性肝病详细解析：　　病因及发病机制　　肝脏是人体内脂质代谢最为活跃的器官，肝细胞在体内脂质的摄取、转运、代谢及排泄中起着重要作用。在正常肝组织内，仅贮存维生素A的肝星状细胞胞浆内古有少量脂滴，而肝细胞由于其脂质合成与排泄保持动态平衡，一般并无脂质堆积，仅偶见营养良好者肝小叶内散在性肝细胞脂滴存在(一般不超过5%)。当肝内脂肪含量超过肝脏湿重的5%，或肝组织切片光镜下每单位面积见30%以上肝细胞有脂滴存在时，称为脂肪肝。脂肪肝是一种多病因引起的获得性疾病，光镜下肝细胞内蓄积的脂肪可以大脂滴(大泡性脂肪肝)或小脂滴(小泡性脂肪肝)的形式存在。除酒精中毒外，引起大泡性脂肪肝或大泡性为主的混合性脂肪变的原因大致可分为：　　1.营养因素　　肥胖症特别是短期内体重明显波动、恶性营养不良病、消瘦、全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)、胰腺疾病、重度贫血、妊娠剧吐，以及饮食中胆碱等趋脂物质缺乏。　　2.内分泌代谢因素糖尿病、高脂血症、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、Cushing病等。　　3.化学因素　　工业毒物、生物毒素、药物(雌激素、三本氧烷、皮质类固醇、扑热息痛、氟烷、乙胺碘呋酮、环己哌啶、氯喹、甲氨蝶呤、环磷酰胺等)。　　4.遗传因素(先天性代谢性疾病)乏β脂蛋白血症、低β脂蛋白血症、肢端脂肪营养不良、半乳糖血症、糖原贮积病、果糖耐受不良、wolman病、Wilson病。　　5.外科手术　　空-回肠旁路术、空-结肠旁路术、胃成形术、广泛小肠切除术、胆胰转流术。　　6.其他　　如获得性免疫缺陷综合征及溃疡性结肠炎等。　　小泡性脂肪肝可为大泡性脂肪肝的轻型、前期或恢复期的表现形式，因此，许多病因既可引起大泡性脂肪肝也可导致小泡性脂肪肝。典型的小泡性脂肪肝主要见于：Reye综合征、妊娠急性脂肪、Valproate钠毒性、四环素毒性、尿素循环酶先天性缺陷、线粒体脂肪酸氧化遗传性缺陷、酒精性泡沫样变性和丁型肝炎等。　　脂肪性肝炎主要见于肥胖、小肠旁路手术、酗酒、胃肠外营养、药物中毒及糖尿病患者。临床报道的NASH主要为由肥胖和(或)2型糖尿病、高脂血症等所致，随着肥胖程度增加，特别是腹部内脏脂肪增多，NASH的发生概率增高，药物及有机溶剂等化学因素在NASH病因构成比中仅占50%，并且有学者认为，药物单独导致NASH的可能性较小，多与肥胖或高脂血症等相关危险因素协同致病。热量和蛋白质缺乏性营养不良相关性脂肪肝主要见于某些贫穷落后地区的儿童或一些慢性消耗性疾病患者。尽管检测手段日益先进，至今仍有20%左右的脂肪肝病因不明。　　病理　　大体观察：脂肪肝的肝脏外观呈弥漫性肿大，边缘钝而厚，质如面团，压迫时可出现凹陷，表面色泽苍白或带灰黄色，切面呈黄红或淡黄色，有油腻感。光镜下示肝细胞肿大，胞质内含有数量不等及太小不一的脂滴或脂肪空泡。多数病例脂滴首先累及肝腺泡3区，但亦有以肝腺泡1区病变为主者，严重时脂滴弥漫累及整个肝腺泡。　　根据肝脏脂肪含量占肝湿重的比例，或肝组织切片H，E或脂肪染色光学显微镜下脂肪变性肝细胞占视野内总体肝细胞的百分比，可将脂肪肝分为轻度、中度和重度三种类型。