【诊断方法】　　一、胸部x线检查由于胸部脏器组织的自然对比好，在常规X线检查中，就可以显示许多肺部病变的影像，而肺漫润性病变的发现和诊断，必须以质量优良的x线胸片作为诊断依据。虽这影像学表现并非特异性的，但结合其他临床检查，仍可作为鉴别诊断的重要资料。检查应自简便、有效、经济的方法开始。　　二，病史准确详细的病史对提示诊断线索很有帮助。　　1，年龄、性别对年轻病人应考虑肺结核。男性40岁以上、长期吸烟者肺部出现单个病灶应注意肺癌。　　2，发病情况肺部病变在体检中或是因病就诊时被发现。前者可能为近期才出现的轻微病变，后者病变则在进展恶化。还应询问末次胸透时间，推算病变的存在时同。以便判断为急性或慢性。　　3，伴发症状伴有低热、盗汗、乏力者应考虑为肺结核;高热、咳嗽多提示肺炎;大量脓痰者大致为肺脓肿、支气管扩张症;明显胸痛者应注意胸膜疾病或肺部病变累及胸膜，如肺炎、肺癌、胸膜炎、肺栓塞等。　　4，职业及生活环境长期接触有害粉尘者应考虑尘肺或外源性变应性肺泡炎。近期在疫区者应想到肺吸虫病。　　5，既往病史高血压、风心病二尖瓣病变可能发生左心衰、肺水肿。系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、进行性系统性硬化病等也常有肺部表现。肝肾疾病、营养不良性低蛋白血症、尿毒症、吸入有害气体、成人呼吸窘迫综合征等亦可引起非心源性肺水肿。　　三、体征注意气管是否移位，锁骨上有无淋巴结肿太，有无一侧颈、胸壁静脉显露伴水肿，胸壁有无压痛。肺部局限性湿啰音提示肺部炎症，肺上部细湿啰音提示肺结核。　　四、实验室检查和特殊检查　　1，血常规肺部急性细菌性感染常有白细胞增多。　　2，痰液检查　　了解痰的性状有一定诊断意义，详见“咳痰”节。痰中查见结核杆菌、癌细胞、阿米巴滋养体、肺吸虫卵有诊断价值。痰中发现细菌或真菌需作培养鉴别。　　3，血清学检查用于呼吸道病毒感染的检测，有免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法和放射免疫检测法等。冷凝集试验和MG链球菌凝集试验对肺炎支原体肺炎的诊断有帮助。　　4，经纤维支气管镜毛刷取样以确保采集到病变部位的分泌物不被气道、鼻咽部位的细菌污染，提高诊断的准确性。　　【鉴别诊断】　　一、肺炎是形成肺浸润性病变的最常见疾病。按病原微生物分类，鉴别要点如下。　　1，病毒性肺炎流感病毒、腺病毒等先引起上呼吸道感染，然后向下蔓延引起肺部炎症。因呼吸道黏膜上皮的防御功能受损，常诱发细菌感染。流感病毒肺炎常发生于流感流行过程中，有高热、咳嗽、咳痰、有时带血、呼吸困难、紫绀。x线表现为小点片状浸润性病变，由肺门向外伸延。确诊需根据咽拭、痰液病毒分离及血清特异性抗体测定。鼻黏膜上皮细胞荧光抗体试验可较快获得诊断。腺病毒肺炎常表现为急性咽炎一眼结膜炎一呼吸道疾病，多见于婴儿，成人偶见于集体生括的人群，如学生、士兵。临床酷似肺炎支原体肺炎，但咽喉疼痛较为显著。重者出现缺氧和呼吸困难。确诊依靠病毒分离。　　2，衣原体肺炎衣原体吸入感染后，肺泡有炎性细胞浸润、水肿和小量出血。重者可有肺组织坏死、肺门淋巴结肿大。本病起病隐袭。可无症状。较重者有发热、乏力、食欲不振、肌痛，咳嗽、咳少量黏痰。多在2—3周恢复正常。X线可见肺下部有片状浸润性病变，也可呈现弥漫性粟粒状阴影，个别有少量胸腔积液，往往误诊为肺结核。但结核菌索试验阴性，抗结核治疗无效。将血、支气管分泌物接种至鸡胚及小白鼠或组织培养基中，可分离到衣原体。特异性补体结合试验或凝集试验阳性，以及发病后第2—3周血清抗体效价比起病时增高4倍，即有诊断价值。　　3，肺炎支原体肺炎肺炎支原体在空气中传播，引起散发病例或小流行。潜伏期2—3周，起病缓渐，有乏力、咳嗽、发热、纳差、肌痛，但半数可无症状。x线显示多种形态的浸润性阴影，以多形性、游走性为其特征，在肺下野较多。肺部病变可在2～3周内自行消失。发病2周后约2/3病人血清冷凝集试验阳性(滴定度大于1：32);约半数MG链球菌凝集试验阳性。痰液、咽拭子培养可有肺炎支原体生长，荧光抗体试验阳性。红霉素、四环素有治疗效果。本病可引起严重的双侧肺炎和并发症，甚至发生成人呼吸窘迫综合征。有报道。20%伴发胸膜腔积液，有时被误诊为结核性胸膜炎。　　4，细菌性肺炎　　(1)肺炎球菌肺炎：病前常有受凉、淋雨、疲劳史。起病急骤、畏寒、高热、体温在数小时内升到39-40℃，可呈稽留热。患侧胸痛，与咳嗽、深呼吸有关。痰少，可带血丝或呈铁锈色。口角、鼻周可出现单纯疱疹。病变累及下叶膈面可有腹痛，有时误诊为急腹症。若病变广泛。肺泡通气/血流比例失调可出现气急、紫绀。肝变期呈现肺实变体征。血白细胞计数多在(10—20)×10^9/L，中性粒细胞多在80%以上。痰涂片可见大量白细胞和革兰阳性成对或成短链状排列的球菌。血或痰培养可确定病原。x线早期仅有肺纹理增粗。或病变部位呈现浅淡浸润性片状阴影;至肝变期则为肺叶或肺段分布的较浓密的炎性昏暗影;消散期，肺浸润病变渐吸收，无瘢痕遗留。　　(2)葡萄球菌肺炎：有原发吸入性和继发血源性感染两类。常发生于免疫功能低下者，病情重、病死率高。吸人性感染常形成肺脓肿。血源性感染为身体某部位的化脓性病灶(疖、痈等)中的葡萄球苗进入血循环，播散至肺，引起双侧多发性肺脓肿。葡萄球菌分为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌两类。后者为条件致病菌。金黄色葡萄球菌肺炎的临床表现为寒战、高热、胸痛、咳粉红色乳状痰。x线胸片可见片状、絮状浓淡不均的浸润性病变，分布于一叶或两侧多个肺叶(血源性感染多为双侧)。病变在短期内可形成单个或多个脓腔或蜂窝状气囊。脓肿溃破可引起脓胸、气胸或脓气胸。胸部x线显示短期内发生变化的阴影。肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓胸(脓气胸)是金葡菌肺炎的四大x线征象。血白细胞常达(20—50)×10^9/L。　　(3)肺炎克雷白杆菌肺炎：亦称肺炎杆菌肺炎，由肺炎克雷白杆菌引起，发病率占革兰阴性杆菌肺炎的首位。多见于老年、营养不良、原有支气管一肺疾病和全身衰竭的患者。亦见于长期应用广谱抗生素的病人。原发吸人型的病变多为单侧、位于右肺上叶后段或下叶背段，病变可迅速蔓延至一叶或多叶。X线胸片呈现大片肺浸润性病变，数日内因肺组织坏死而形成空洞。常可见到肺叶间隙下坠。咳嗽、咳痰，痰液呈粉红色或红棕色胶胨样。若继发于慢性支气管一肺疾病，肺部病变急剧进展至坏死，形成空洞。约1/4并发脓胸。　　(4)绿脓杆菌肺炎：是一种坏死性支气管肺炎，是近年常见的院内感染性肺炎。起病急骤，发展迅速，常在原有疾病基础上出现高热、咳嗽、咳带绿色痰。血白细胞正常或稍增。初期x线表现为沿支气管分布的小片状浸润性病变，下叶多见，迅速融台，继有小脓肿形成。血源性感染为广泛片状肺浸润。可伴胸腔积液。　　(5)军团菌病：由革兰阴性嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病。主要表现为发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸系统感染症状。若疾病早期同时伴有腹泻、蛋白尿或血清谷丙转氮酶升高、低钠血症。应考虑军团菌病。部分病例有肌痛、关节痛、血碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶升高。X线早期表现为肺野外同部位斑片状浸润性病变，下叶较多，可为双侧，病变进展较快，呈大片实变，可伴胸腔积液。确诊本病可根据：①直接荧光抗体试验(DFA)阳性或间接荧光抗体(IFA)效价上升达1：256;②痰、胸液或肺组织活检标本中分离出嗜肺军团菌。　　(6)厌氧菌肺炎：由扁桃体、女性生殖道或肠道炎症穿孔等部位的厌氧菌随血行播散至肺引起肺炎。病理特征为肺组织坏死，形成化脓性肺炎，有脓腔。亦可并发脓胸、脓气胸。表现为高热、咳嗽、咳脓奥痰。X线示肺部有片状或呈肺段分布的浸润性病变，数日内变浓密，当咳出大量脓臭痰后可见脓腔和液平。痰、胸液培养有厌氧菌生长可确诊。　　5，肺部真菌感染　　(1)肺念珠菌病：是白色念珠菌或其他念珠菌感染引起的肺炎。较为常见。有咳嗽、发热、咯血、气促等急性肺炎症状。x线胸片可见双肺中下野有小片状或大片浸润性病变阴影。诊断主要依据：①有使用广谱抗生素、激素或免疫抑制剂史;②痰培养连续三次有白色念珠菌生长。　　(2)肺曲苗病：在某些慢性病患者，免疫功能降低时或白血病、晚期癌症的终末期可伴发本病。表现为支气管肺感染症状。胸部x线可见肺野有多处片状浸润性病变阴影，有的沿支气管分布。如肺结核空洞、慢性肺脓肿等的空腔中，出现可随体位移动的球形病变(曲菌球)，则提示肺曲菌病。痰培养曲菌生长可以确诊。　　(3)肺放线菌病：致病菌为以色列放线菌。肺内形成慢性化脓性肉芽肿，常向邻近组织蔓延形成窦道。本病缓起，低热、咳嗽、黏液脓痰或脓血痰。脓性分泌物中可查见直径约1毫米的“硫黄颗粒”，为革兰染色阳性的菌丝，排列呈放射状。病变可由肺脏侵及胸壁形成瘘管，亦可引起颈、胸、腹、皮肤、骨、脑、肝及肾脏等处病变。X线检查双肺中下野可见不规则的斑片状阴影。　　(4)肺奴卡菌病：需氧放线菌经呼吸道或皮肤伤口侵入人体，引起肺部肉芽肿性病变。亦可蔓延到脑、肾、腹腔、皮肤形成脓肿、瘘管。表现为咳嗽、脓痰、发热、盗汗、消瘦。x线表现与肺放线菌病相似，呈小片状或大片病变。脓液中有粉状颗粒，为革兰阳性菌丝，但末端不呈棒状、放射状。可与放线菌病的“硫黄颗粒”鉴别。肉芽肿病理检查无巨噬细胞，可与

　　【发生机制】　　肺浸润性病变的发生机制如下。　　一、各种损伤园子引起肺组织的炎症炎症是组织对损伤的局部反应，出现血管扩张、血量增多，血浆和白细胞从血管渗出以稀释或包围损伤因子。不论是细胞或浆液渗出，在肺实质或肺间质中均可形成浸润性病变，胸部x线可显现相应的浸润性阴影。　　二、免疫反应正常情况下，免疫系统通过细胞免疫或体液免疫以清除病原微生物及其毒素，或其他异物的危害，起着保护机体的作用。但免疫反应异常(变态反应)能造成组织损伤。较常见的呈现肺部x线异常者有肺出血一肾炎综台征、外源性变应性肺泡炎等。　　三、肿瘤的浸润性生长肿瘤生长有三种方式：①膨胀性生长，多为良性，不侵袭周围正常组织;②外生性生长，多发生在体表、体腔表面或管道器官;③浸润性生长，原发性支气管肺癌多为浸润性生长。癌细胞分裂增生，侵入周围组织间隙、淋巴管或血管内，浸润并破坏周围组织，在x线胸片上亦可显示浸润性病灶。　　四、肺循环障碍肺毛细血管内静脉压升高、肺毛细血管壁通透性增高、严重的低蛋白血症、各种原因引起的淋巴管阻塞均可引起肺间质或肺泡内液体增多。早期为间质性肺水肿，进而形成肺泡性肺水肿。，问质性肺水肿的x线表现为肺血管影增粗模糊。肺泡型肺水肿则随病变发展，由点片状边缘模糊影进而形成斑片状及大片状融合阴影。　　【病因】　　一、肺炎是形成肺浸润性病变的最常见疾病，按病原微生物分类如下。　　1.病毒性肺炎　　以流感病毒、腺病毒引起的最为常见。常引起上呼吸道感染，向下伸延引起肺部感染，更由于呼吸道防御功能降低，诱发细菌性感染。　　2，衣原体肺炎衣原体常寄生在鹦鹉类或其他禽类(如鸽、鸡、鸭、孔雀)的血、粪中。人吸入感染。通过血循环累及全身。肺泡有细胞浸润，重者有肺组织坏死。　　3，肺炎支原体肺炎本病约占非细菌性肺炎的1/3，或各类肺炎总数的10%。症状一般轻微，抗生素治疗有效，亦可自愈。　　4，细菌性肺炎是感染性肺炎中最常见者。由于抗生素的广泛应用，及在某些病长期地使用免疫抑制剂，肺炎致病菌种类发生了明显变化。肺炎球菌肺炎较前减少。肺炎杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌及厌氧菌引起的肺炎较前增多，军团苗病也有报道。　　5，肺部真菌感染多发生在使用广谱抗生素、激素或抗肿瘤药物的病人中。表现为化脓性肺炎、过敏性细胞渗出或肉芽肿性病变。但x线均可显示肺实质片状、节段性浸润性病变。常见的有肺念珠菌病、肺曲菌病、肺放线菌病、肺奴卡菌病等。　　二、肺结核在肺结核的发生发展过程中，肺部可呈现多种x线影像，与其他疾病的肺部x线表现有相似之处。但成人浸润型肺结核，病灶多发生在两肺上叶尖后段和下叶背段。在疾病初期或进展恶化时。为渗出性病变，密度不均匀，可出现空洞。　　三、肺寄生虫病常见的是肺吸虫病、血吸虫病、阿米巴病、卡氏肺孢子虫肺炎。　　四、原发性支气管肺癌　　肺癌可因细胞类型、生长部位、病程的不同，呈现多种X线影像。若癌肿发生在较小的支气管，当癌细胞向邻近组织侵袭性生长时，在x线胸片上可呈现片状模糊影，类似浸润型肺结核或支原体肺炎。　　五、理化因素引起的肺浸润性病变如胸部放射治疗引起的放射性肺炎，长期吸入高浓度氧引起的氧中毒等。　　六、变态反应性肺浸润多种蠕虫幼虫(蛔虫、钩虫、微丝蚴)、花粉、细菌、真菌孢子、化学药物等引起的变态反应，表现为肺泡、肺间质及终末细支气管管壁嗜酸性粒细胞浸润。又如人体发生对肺和肾基底膜能造成共同损害的抗体。形成肺出血一肾炎综合征。X线表现为肺部大小不等的斑片状阴影。　　七、肺循环功能障碍引起的肺浸润性病变有心源性、非心源性肺水肿，肺栓塞等。