【诊断】　　(一)询问病史　　首先寻找引起患儿肥胖的原因，如有无特殊的生活方式、饮食习惯，有无头部外伤、脑炎、颅脑肿瘤病史，是否使用过能引起肥胖的药物等。内分泌肥胖多以原发病的主诉来诊。糖尿病常有口渴、多尿及多饮;下丘脑性肥胖可有头痛、尿崩、贪食以及颅神经损害等症状;遗传性肥胖常有性器官发育不全、智力低下、畸形。主诉食欲减退而体重增加者应疑为甲状腺减退症。注意病史中体重增加的时期、快慢以及年增长情况。自幼肥胖者常为单纯性或遗传性肥胖。注意肥胖的伴随症状，如高血压、糖尿病、月经失调等，既可为引起继发性肥胖的基础疾病的表现，也可为单纯性肥胖的合并症。　　(二)体格检查　　注意身高、体重、有无水肿及先天畸形。注意体型，凡女性呈男性化或男性呈女性化脂肪分布者可能有性腺功能低下，注意第二性征发育情况。向心性肥胖者有皮质醇增多症的可能。注意有无中枢神经及精神障碍，下丘脑肥胖可有视野缺埙及颅神经损害表现;有智力低下表现的可见于Laurence-Moon-Biedl综合征、Prader-Willi综合征、先天性卵巢发育不全症、先天性睾丸发育不全症，并可伴有第二性征发育不良，生殖器官发育障碍。体检时尚应注意血压变化及糖尿病的表现。　　(三)辅助检查　　1，x线检查或CT和磁共振检查(MRI)头颅平片、CT或MRI可发现垂体瘤、脑瘤。其他肾上腺、胰腺、卵巢等部位肿瘤，亦可行CT或MRI。　　2，B超检查对肾上腺、胰腺、甲状腺、性腺肿瘤或囊肿的诊断有帮助。　　3，放射性核素检查主要用于内脏器官肿瘤性疾病的诊断，如肾上腺或甲状腺肿瘤。　　4，染色体检查可检出遗传性疾病。　　5，视野检查有助于发现下丘脑垂体病变。　　(四)内分泌功能检查　　1，下丘脑-垂体-甲状腺轴检查有基础代谢率(BMR)、血清总T3、总T4、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、TSH及TSH兴奋试验，TRH、TRH兴奋试验，了解甲状腺功能状态、鉴别甲状腺类型。　　2，下丘脑-垂体-肾上腺轴功能检查血浆皮质醇、尿17-羟、17-酮及尿游离皮质醇测定，主要检出皮质醇增多症患者。血浆ACTH、ACTH兴奋试验，主要鉴别皮质醇增高是原发于肾上腺抑或是继发于垂体及下丘脑。小剂量(2mg/d)地塞米松抑制试验用于鉴别单纯性肥胖与皮质醇增多症;而大剂量(8mg/d)地塞米松抑制试验用于鉴别应质醇增多症为原发于肾上腺肿瘤(库欣综合征)或继发于垂体及下丘脑病变(库欣病)。　　3，下丘脑-垂体-性腺轴功能检查血清睾酮、雌二醇、LH、FSH测定及LHRH兴奋试验用于了解性发育状况。　　4，胰岛功能检查测定空腹血糖、血精胰岛素及C肽、糖基化血红蛋白以及行口服葡萄糖耐量试验等。糖尿病空腹血糖≥7，8mmol/L或餐后2小时血糖≥11mmol/L或糖耐量试验2小时血糖≥11mmol/L。　　【诊断思路】　　肥胖的诊断分两步，首先确定有无肥胖，再查明肥胖的原因。对于一个因肥胖来就诊的患儿，最主要的是明确肥胖的病因，是单纯性的还是继发性的。如果是继发性的，还应明确是何种疾病所致。单纯肥胖症的诊断则需要从病史、症状、体征、实验室检查等方面进行综合诊断;还要除外内分泌、代谢、遗传、中枢神经系统疾病引起的继发性肥胖或因使用药物所诱发的肥胖。

　　根据国际肥胖专家工作组(InternatjonaObesityTaskForce，IOTF)提供的数据以及世界卫生组织(WH0)的疾病负担报告，目前全球儿童超重率接近10%，肥胖率为2%～3%。虽然不同国家所用标准可能不尽相同，地区之间差别较大，但总体上各地区均呈现明显的上升趋势。北美和一些欧洲国家的儿童超重率(20%～30%)和肥胖率(5%～15%)最高，增长速率也最快;根据美国1960-2000年间6次营养与卫生调查数据，美国儿童青少年超重和肥胖总的发生率增长了1倍多，而仅肥胖率就增长了4倍，并且这个速度还在继续增加。澳大利亚、加拿大、芬兰、法国、西班牙、意大利等国家在过去的二三十年中，儿童肥胖率几乎增长了3倍。近年来的调查数据显示，发展中国家的儿童肥胖率亦在逐年增长，与营养不良共同构成影响儿童健康的公共卫生问题，而一些经济发展较快的地区，正在面临营养不良和营养过剩的双重负担。最近的两项研究表明，发展中国家学龄前儿童的肥胖率到1995年已达到3，3%。泰国6～12岁儿童的肥胖率从1991年12，2%升到1993年的15，6%，仅2年时间就增长了近30%。1985年我国城市0～7岁儿童中，肥胖发生率为0，91%，而十年后的再次调查显示：全国11市0～7岁儿童中，肥胖发生率已达2%，全国的总平均年增长率为9，1%;超重的检出率远远高于单纯肥胖症;而且沿海地区高于内陆，香港高于内地。1998年杨年红等报道我国11市儿童单纯性肥胖症总检出率为6，37%(男8，22%，女4，36%)，而同期美国儿童单纯性肥胖症发病率为5%～10%。发展中国家儿童肥胖流行的趋势和特点较之发达国家有所不同，在发展中国家随着经济增长，生活水平改善，在经历营养缺乏向营养丰富过渡的过程中，低出生体重和早年营养不良人群更倾向于发展成肥胖的个体，这部分人群由于代谢失调，其肥胖状态对健康造成的危害更为严重。另外在同一国家的不同地区，肥胖的流行趋势大不相同。城市与偏远地区间、不同地理位置、不同社会经济水平(SES)、不同种族、不同年龄、不同性别之间，肥胖发生情况各不相同。在发展中国家，高社会经济地位的人群所受影响更为严重;与之相反，发达国家低社会经济地位的人群有着更高的肥胖危险。我国儿童肥胖率呈现城市高于农村的特点，尤其是在经济发展快的大城市，并发现东北地区最高，其次为华东地区，而中南地区最低。

　　【机制】　　肥胖是由于能量的摄入长期超过了消耗，而其超出部分存留于体内，以脂肪的形式贮存于组织及内脏器官周围，而体重超过一定范围所致。热量摄入多于热量消耗使脂肪合成增加是肥胖发生的物质基础。当日进食热卡超过消耗所需的能量时，除以肝、肌糖原的形式储藏外，几乎完全转化为脂肪，储藏于全身脂库中，其中主要为甘油三酯。如经常性摄入过多的中性脂肪及糖类，则使脂肪合成加快，成为肥胖症的外因，往往在活动过少的情况下，如停止体育锻炼、减轻体力劳动或疾病恢复期卧床休息、产后休养等出现肥胖。而在一般情况下，人体每日所进热卡有差异，取决于年龄、性别、身高、劳动性质等因素，由于正常神经内分泌的精密调节，使人体体重相对较稳定而不发生肥胖。肥胖的原因比较复杂，受多种因素的影响，与环境、遗传、营养、能量消耗、生长发育有关。只有少数的肥胖儿童是由于内分泌或中枢神经系统疾患所引起的，称为继发性肥胖;绝大多数肥胖是由于不合理的饮食和缺乏运动造成的，不伴有内分泌异常和脑部疾病，称为单纯性肥胖。儿童单纯性肥胖症是一个多因素镶嵌发生的疾病。目前认为主要有遗传因素和非遗传因素引起，即遗传因素与环境因素的联合效应。目前认为儿童期单纯性肥胖是指无明显病因引起的肥胖，大多与生活方式密切相关，表现为以过度营养、运动不足和行为异常为特征的全身脂肪组织的过度增生性慢性疾病，而不是由某些先天遗传性疾病或代谢性疾病及神经和内分泌疾病所引起的继发性病理性肥胖，其占儿童肥胖的99%左右。　　【病因】　　(一)脂肪细胞与肥胖　　人体内的脂肪细胞对于人的生长发育是必不可少的，脂肪细胞在人的一生中有三个最明显的增殖期：①胎儿末期;②婴儿出生后的第一年;③青春发育期(主要是青春前期和末期)。胎儿末期的脂肪细胞增加，为出生后的成长提供能量准备，也对避免外界寒冷刺激具有保护作用。婴儿出生后的头一年，脂肪细胞的增加主要与喂养有关系。青春前期的脂肪细胞增加，为身高的迅速增长积累能量;青春后期的脂肪细胞增加，与性腺的发育有关。近年来的研究认为，从胎儿第30周开始至出生后1岁末，是脂肪组织最为活跃的增殖期，此段时期营养过度，会导致脂肪细胞数目永久性增多，也就是说，这段时期的肥胖可能会导致终生肥胖。童年时期脂肪细胞仍然增殖很快，在10岁以内保持正常的体重十分重要，超重的儿童常可发展为超重成人。肥胖的主要原因是由于脂肪细胞数量的增多和脂肪细胞体积的增大。脂肪细胞数量的增加主要是在婴儿期，以后是脂肪细胞体积的增大，当婴儿期过多地摄取饮食，尤其是含糖饮食，就会刺激体内产生过多的脂肪细胞，脂肪细胞的增多就为以后发展为肥胖奠定了基础。一旦以后营养过剩或失调，就会产生肥胖。　　(二)非遗传因素　　一般认为主要是饮食过量和运动过少。特别是饮食中由糖类提供能量较低，而脂肪和胆固醇摄入较高，但他们的总能量摄入并不一定很高。调查发现肥胖儿脂肪、蛋白质、糖类三者提供能量比为50%：21.9%：27，5%，即高脂、低糖饮食可能对肥胖的发生起促进作用。　　中国工程院院士、北京儿童医院名誉院长胡亚美指出，儿童肥胖症大多是由于家长给孩子制造的不合理生活方式所引起的。这种不合理的生活方式是，过度喂养、高热卡喂养、过早添加固体食物、过量食用西式快餐、运动不足。肥胖的孩子往往进食大量的高脂饮食、甜食，尤其是无限制地吃零食、喝甜饮料，均可引起肥胖。目前儿童的学习负担越来越重，加上父母望子成龙心切，给孩子增加许多课外学习，挤掉了孩子大量的活动时间。另外，即使是课外活动，也是体力活动越来越少，静止活动越来越多，如看电视、玩游戏机等，均可使儿童活动减少、脂肪增长。肥胖儿童不爱运动，不爱运动又可加速肥胖的发生，结果造成恶性循环。有分析报道，儿童肥胖率持续上升的原因，可能还与不吃早饭、看电视、父母文化程度、家庭经济状况等有关。每多看1小时电视，儿童肥胖发生率会增加约1.5%，美国少儿肥胖发病率调查显示，儿童看电视时间越长，肥胖发生率越高。父母均受过高等教育家庭儿童的肥胖率为12，8%，远高于父母文化程度低家庭儿童9，2%的肥胖率。经常不吃早餐的儿童中，肥胖的发生率高于经常吃早餐的儿童，其危险性约为经常吃早餐儿童的1.7倍，而美国的一项研究结果显示，不吃早餐的儿童超重的概率几乎是吃早餐儿童的2倍。各种西式快餐在过去的20年间迅速遍及中国许多大中城市，20%以上中国城市少儿每月至少吃过一次快餐。由于许多快餐的能量比较高且缺少膳食纤维，因此长期、频繁食用快餐将会导致少儿体内能量和脂肪摄入的增加，从而造成少儿肥胖率的增加。　　(三)遗传因素　　流行病学调查显示，儿童单纯性肥胖者中往往有家族史，若父母都是肥胖的，其子女发生肥胖的几率比父母体重正常的高5～8倍。父母肥胖的，子女约有70%～80%肥胖;父母亲中有一个肥胖的，子女约有40%肥胖;而父母亲均瘦的，则仅有14%。另一方面，72%的肥胖儿童，父母中至少一人也有肥胖。近几年来，国内外学者均致力于肥胖症发病机制及防治的研究，并在分子水平上获得了重大进展，先后发现了一系列肥胖候选基因，如obese基因、瘦素受体基因(LEP-R)、β3肾上腺能受体基因(β3AR)、脂蛋白脂酶基因(LPL)、解偶联蛋白1、2、3基因(UCP1、2、3)、黑皮素-4受体基因(MC4R)、过氧化物增殖激活受体γ基因(PPARr)、肿瘤坏死因子α基因(TNF-α)等。目前研究发现在体脂恒定调控中发挥主要作用的是由脂肪细胞分泌的瘦素，瘦素与其靶器官的受体结合后主要介导以下两条通路进行调节，即神经肽Y/神经肽Y5受体(NPY/NPY5R)及黑皮素/黑皮素4受体(MC/MC4R)途径，影响外周组织中交感及副交感调控以及线粒体氧化磷酸化过程来发挥其调节肥胖的作用。　　(四)肥胖相关基因　　1.瘦素(leptin)是肥胖基因(obesegene)的蛋白产物，由146aa组成的单链蛋白质，分子量为16kDa。其主要由脂肪组织产生，在食欲控制、脂肪代谢和体重调节中发挥重要作用。主要作用在中枢神经系统，尤其是下丘脑来影响食物摄取。瘦素的生物学作用是通过主要表达在下丘脑的受体(leplinreceptor，OB-R)来实现的。在人类，瘦素的水平与身体质量指数(BMI)和脂肪含量百分比有关，在肥胖个体中，瘦素水平是增加的。　　2，抵抗素(resistin)是rstn基因编码的产物，是一种富含半胱氨酸的分泌蛋白，属于RELM家族，是由脂肪细胞产生和分泌的，脂肪组织特异性的血浆蛋白，分子量较大为28000Da，由244个氨基酸组成。作用于骨骼肌细胞、干细胞和脂肪细胞，可降低靶器官对胰岛素的敏感性。可能是肥胖和胰岛素抵抗之间的重要链接。　　3，脂黏素(adiponectin)又称为脂肪细胞互补相关蛋白(Acrp30)，分子量为30kDa，在胰岛素刺激下加速从脂肪细胞分泌。脂黏素分泌失调可能与2型糖尿病(非胰岛素依赖性)的发生有关。脂黏素的表达与胰岛素抵抗有关也说明肥胖和2型糖尿病之间的关联，而且脂黏素还可能是一个潜在的胰岛素增强剂，链接脂肪组织和整体的糖代谢。　　4，Ghrelin是内源性的生长激素促分泌素受体(GHS-Rs)的配体，可调节垂体生长激素的分泌。GHS-Rs分布在下丘脑神经元和脑干。在啮齿类动物中，Ghrelin参与能量的平衡，可降低脂肪的利用而不显著改变能量的消耗和运动强度。Ghrelin作为一种脑-肠肽，除了调节生长激素的分泌外，还其有调节摄食和体重的作用。　　5，PPAR-γ蛋白PPAR-γ是一种在脂肪细胞中大量表达的配体激活的转录因子，可根据外界信号的变化调节基因的表达，在前脂肪细胞向脂肪细胞转变中起着关键的作用。PPAR-γ不仅能刺激前脂肪细胞分化成为成熟脂肪细胞，使脂肪细胞的数目增加，还可以通过活化脂肪细胞中的LPL、脂肪酸结合蛋白、乙酰辅酶A、葡萄糖转运体4等，使脂肪细胞中的甘油三酯合成量增加，进而使脂肪细胞增大，导致肥胖的发生。　　6，黑皮素-4受体(Melanocortin-4receptor，MC4R)是已发现的5种黑皮素受体之一，是一种G蛋白偶联受体，有7个跨膜区。人类MC4R基因是一个由996个碱基对构成的单一外显子，编码332个氨基酸的蛋白质，位于染色体18q22上。Mc4R大量存在于中枢神经系统的各个区域中，包括：大脑皮质、丘脑、下丘脑、脑干和脊索。其中在下丘脑高度表达，而该区域又是能量平衡调节的重要部位，通过限制摄食可上调上述部位MC4R密度，而摄食诱导肥胖可下调受体密度;但其不存在于肾上腺皮质，毛囊及胎盘内。MC4R是中枢神经系统能量平衡和体脂调节网络中的重要组成部分。迄今为止，已有十余个MC4R突变位点被相继报道，并揭示在重度肥胖患者中MC4R基因突变(包括多态性)发生率约为3%，呈显性遗传。　　(五)神经精神因素　　尤其是家长对小儿肥胖的错误认识，最容易造就出一个肥胖的孩子。有研究表明，孩子如果功课压力过重，或是学习成绩不理想，精神长期紧张，就会有意无意地拚命多吃零食，借以缓解精神紧张的状态，长此以往，就会出现肥胖。　　(六)内分泌因素　　下丘脑饱食中枢和摄食行为受多种因素和细胞因子、激素、神经肽的凋节，胰岛素、糖皮质激素、甲状腺素、瘦素、儿茶酚胺、神经肽Y等均可参与调控。　　[儿童单纯性肥胖症的诊断标准]