一、病史要点 　　应详细询问以下各点。 　　1.白带异常出现的时间，与月经周期及性生话有无关系，是否已绝经。 　　2.白带及其性状，有无腥臭或恶臭味。　　1.血性白带　　在白带中混有血迹，应警惕患恶性肿瘤的可能，如宫颈癌、子宫内膜癌等。但有些良性病变也经常会出现这种白带，如宫颈息肉、黏膜下肌瘤、宫颈糜烂等。　　2.脓性白带　　可能患滴虫性阴道炎、慢性宫颈炎、阴道异物等，如伴有臭味、外阴瘙痒，多为阴道炎。　　3.黄色白带　　可能患子宫膜下肌瘤、宫颈癌、宫体癌、输卵管癌等。　　4.白色水样白带　　白带呈白色水样或蛋清样，常揭示子宫糜烂、卵巢功能失调，患有盆腔炎结核、贫血、糖尿病、宫颈癌或体虚的患者，白带常会出现增多的现象，但除宫颈癌外没有臭味。　　5.洗肉水样白带　　且有恶臭味，可能是子宫癌变，少数人亦可由输卵管癌所引起。　　6.豆腐渣样白带　　也可呈白色糊状，或凝乳状，多为霉菌性阴道炎，常伴有外阴瘙痒。 　　3.是否伴有外阴瘙痒、尿频、尿痛及其他症状如腹痛、停经或月经紊乱等。 　　4.发病前是否使用过公用浴盆、浴巾、公用浴池、游泳或有不洁性生活史。 　　5.家人或同居伴侣中有无类似的白带增多情况。 　　6.目前是否放置宫内节育器。 　　7.近期是否服用过雌激素类药物、阴道用药或药液灌洗阴道。 　　8.其他 有无全身性疾病如心力衰竭、糖尿病等慢性疾病。 　　二、体检及妇科检查重点 　　l.外阴检查 注意外阴、大腿内侧及肛周部有无皮损、发红、水肿、湿疹或赘生物。观察前庭大腺开口处及尿道口有无充血、分泌物，挤压尿道旁腺时有无脓性分泌物外溢。2.阴道检查 观察白带是来源于外阴、阴道、宫颈抑或宫颈管内，注意白带的量、颜色和性状。检查阴道壁有无红肿、出血点、结节、溃疡或赘生物，宫颈有无充血、糜烂、肥大、撕裂、内膜外翻、息肉或赘生物以及颈管内有无块物突出。 　　3.双合诊和三合诊检查 除阴道炎外，其他妇科疾病如子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、输卵管癌均可引起白带增多，故应常规进行双合诊和三合诊检查。了解子宫的位置与大小，特别是附件有无包块和压痛。 　　三、重要辅助检查 　　根据病史及检查所见白带特征和局部病变情况，可选用下述相应辅助诊断方法，以便作出确诊。 　　1.悬滴法或培养法找阴道毛滴虫 用棉签自阴道后穹部涂抹少许阴道分泌物，置入载玻片上预置的一小滴生理盐水中，立即在低倍显微镜下观察有无活动的滴虫;亦可将白带放入装有2—3ml生理盐水的小瓶中，混匀后取一小滴于玻片上进行观察。悬滴法未能找到滴虫者可采用培养法，但需时较长且操作繁复，一般极少采用。 　　2.涂片法或培养法找念珠菌 　　取可疑白带作涂片。固定后用革兰染色，置油镜下观察，可见成群革兰阳性孢子和假菌丝。如涂片阴性，可用培养法找芽胞和菌丝。 　　3.涂片法找线索细胞(clue cell) 　　取阴道分泌物置于涂片上，加数滴生理盐水均匀混合，通过革兰染色，在油镜下观察找寻线索细胞。所谓线索细胞即阴道复层扁平上皮脱落的表层细胞边缘黏附大量颗粒状物，以致细胞边缘原有棱角消失。此类颗粒状物即为阴道加德纳菌等厌氧菌，故在涂片找到线索细胞即为诊断细菌性阴道病的依据。 　　4.氨试验 取阴道分泌物少许置玻片上，加入10%氢氧化钾溶液l一2滴。立即嗅到一种鱼腥味为氨试验阳性，多提示有细菌性阴道病存在。 　　5.涂片法及培养祛找淋球菌 淋球菌多藏匿于前庭大腺、尿道旁腺和宫颈腺体内，但以宫颈管内腺体的阳性率为最高。取材时先揩净宫颈表面分泌物，以小棉签置入颈管内l一1.5 cm处，转动1～2周，并停留1min，然后取出棉签作涂片或培养。涂片经革兰染色后，油镜下检验如见中性粒细胞内有成对革兰阴性双球菌为阳性，但涂片法阳性率低，故目前均主张对女性淋病的诊断应采用培养法。 　　6.沙眼衣原体的检测 可取颈管分泌物吉姆萨染色，在光镜下观察找包涵体，但阳性率不高。培养法确诊可靠，因技术条件要求高，目前临床很少采用。以单克隆抗体荧光标记或用酶来直接检查标本中的沙服衣原体抗原足一种快速诊断法，已有试剂盒。此外，亦可用间接血凝试验、荧光抗体试验或EFISA法检查血清中的抗体。 　　7.支原体培养 可取颈管分泌物培养，检测支原体。但目前多认为支原体阳性诊断价值不大。 　　8.宫颈刮片细胞学或TCT细胞学检查 应常规进行，可发现宫颈癌前病变或早期宫颈癌。TCT法检查可靠性高，但价格较昂贵。 　　9.活体组织检查 对宫颈、阴道或外阴等部位赘生物或有恶变可疑者均应取活检以明确诊断。如能在阴道镜检下对宫颈或阴道可疑病变部位取活检则更为准确。 　　10.分段诊断性刮宫 凡分泌物来自颈管内或其以上部位者，应行分段诊断性刮宫，先刮颈管，后刮宫腔，将刮出组织分别送检。

　　生理性白带 　　生理性白带是女性生殖器在适量内源性或外源性雌激素作用下所形成的分泌物，包括：①外阴双侧前庭大腺分泌的少量无色透明黏液，用以保持前庭部黏膜潮润，性兴奋可促使黏液分泌有所增加。②外阴部汗腺、皮脂腺的极少量分泌物。③阴道黏膜分泌物混有脱落的阴道扁平上皮细胞及正常寄生在阴道内的多种需氧和厌氧菌，一般以阴道杆菌为主。由于阴道上皮细胞内含有丰富的糖原，阴道杆菌可将糖原转化为乳酸，因而阴道分泌物呈酸性(pH≤4.5)，其量可在性兴奋时显著增加。④宫颈管腺体分泌的碱性蛋清样高度黏性液体，其中混有极少量颈管柱状上皮细胞。⑤黄体晚期子宫内膜分泌的极少量碱性液。生理性白带呈白色糊状，高度黏稠，无腥臭味，量少，一般仅沉积于阴道后穹部，但其量和性状可随妇女的年龄及卵巢分泌激素的变化而有所改变。 　　1.新生儿白带 胎儿的阴道和颈管黏膜受到胎盘分泌的雌激素影响而增生，出生前阴道内有较多分泌物积聚。出生后因其体内雌激素水平急剧下降，增生的上皮脱落并随阴道内积聚的分泌物排出体外，故新生儿在最初10d外阴有较多无色或白色黏稠分泌物;少数新生儿由于子宫内膜随雌激素水平下降而剥脱，还可出现撤退性出血，故其白带为粉红色或血性，甚至有少量鲜血流出。　　2.青春期白带 随着青春期的到来，卵巢的卵泡开始发育，在卵泡分泌的雌激素影响下，少女于初潮前1～2年开始常有少量黏液样白带，可持续至初潮后1一2年排卵性月经周期建立时为止。　　3.育龄期白带 育龄妇女在每次月经周期的排卵前2—3 d内，由于体内雌激素水平逐渐上升达高峰，宫颈管腺体分泌的黏液增多，此时可出现稀薄透明的黏性白带;在月经来潮前2—3 d，因盆腔充血，多有较黏稠的白带出现。 　　4.妊娠期白带 在妊娠期，特别是从妊娠3—4个月开始，由于雌、孕激素水平显著上升，阴道壁的分泌物及宫颈腺体分泌的黏液均增加，往往有较多黏厚白带排出。 　　5.产褥期白带 产后最初数天有较多血液排出，称血性恶露;继而排出物中有较多坏死内膜组织，内含少量血液，呈淡红色，称浆液性恶露;产后2—3周始排出的为退化蜕膜组织、宫颈黏液、阴道表皮细胞及细菌的混合物，色泽较自。称白色恶露，亦系产褥期自带，可持续至产后4～6周甚至更晚。 　　6.外源性雌激素所致白带 使用己烯雌酚或雌激素制剂治疗闭经或功能失调性出血等妇科疾病日丁促使宫颈管和阴道分泌物增加而出现白带。 　　病理性白带 　　(一)根据白带性状进行鉴别 　　1.透明黏性白带 其性状与生理性白带相同，类似鸡蛋清。但量显著增多，远远超出正常生理范围，一般多见于慢性宫颈炎、颈管内膜外翻、卵巢功能失调、阴道腺病或宫颈高分化腺癌的患者。 　　2.白色或灰黄色泡沫状白带 为滴虫性阴道炎的特征，可伴有外阴瘙痒。 　　3.凝乳状白带 呈白色豆渣状或凝乳状，为念珠菌性阴道炎的特征。患者常伴有严重外阴瘙痒或灼痛。妊娠、糖尿病、长期使用抗生素、肾上腺皮质激素或免疫抑制剂为念珠菌感染的高危因素。 　　4.脓性白带 色黄或黄绿、黏稠呈脓样，多有臭味，一般为化脓性细菌感染所致，常见于滴虫性阴道炎、急性或亚急性淋菌性宫颈炎和阴道炎、急性衣原体宫颈炎、萎缩性阴道炎;亦可见于子宫内膜炎、宫腔积脓或阴道内异物残留等情况。 　　5.灰白色腥味白带 白带呈灰白色，稀薄，有腥臭味。特别是在性交后腥臭更剧。一般为细菌性阴道病所引起。 　　6.血性白带 白带中混有血，应警惕子宫颈癌、子宫内膜腺癌等恶性肿瘤的可能性。但宫颈息肉、黏膜下肌瘤、萎缩性阴道炎亦可导致血性白带。放置宫内节育器引起者亦较多见。 　　7.水样白带 持续流出淘米水样白带应考虑晚期宫颈癌、阴道癌或黏膜下肌瘤伴感染。阵发性排出淡黄色或淡红色水样液有输卵管癌的可能。输卵管积水患者偶有间歇性清澈的水样排液。 　　(二)引起白带增多的常见疾病 生殖系统不同部位的疾病均可引起白带增多，其中除因外阴疾病引起者诊断多无困难不予介绍外，其余将分别加以鉴别。 　　1.滴虫性阴道炎 由阴道毛滴虫感染所致，为常见的阴道感染之一。除通过性交传播外，还可通过浴室、便器、共用浴巾、内衣裤间接传染。 　　(1)阴道分泌物异常增多，呈稀薄泡沫状或脓性。 　　(2)轻度外阴瘙痒。 　　(3)阴道壁充血，有时可见散在黏膜下红色出血点。 　　(4)阴道分泌物镜检可见活动毛滴虫。 　　2.念珠菌性阴道炎 为目前我国最多见的阴道感染。正常妇女阴道内可寄生有白色念珠菌，当阴道内环境改变，如孕妇阴道内糖原增多、应用皮质激素或大量使用广谱抗生素等引起阴道内菌群失调后，念珠菌大量繁殖即可发病。 　　(1)阴道排出物为干酪或豆渣样、黏厚、无臭味。(2)外阴、阴道严重瘙痒，外阴红肿，排尿时灼热感，性交可使症状加剧。 　　(3)检查时可见阴道内有豆渣样白色分泌物覆盖黏膜表面，擦净后见黏膜充血、水肿。 　　(4)阴道分泌物镜检找到念珠菌孢子和假菌丝。 　　3.细菌性阴道病 是由阴道加德纳菌和其他厌氧菌及需氧菌混合感染引起的非特异性阴道炎。阴道分泌物增多，呈灰白色，稀薄，有腥臭味，性交后更明显。但亦可能无白带增多。检查可嗅到分泌物呈鱼腥味。分泌物稀薄，黏着于阴道壁，易擦去。阴道黏膜外观正常。阴道分泌物氨试验呈阳性，镜检下找到线索细胞。 　　4.老年性阴道炎 又称萎缩性阴道炎，是由于雌激素水平过度低落和继发感染所致，常见于绝经后、卵巢切除后或盆腔放射治疗后的妇女。 　　(1)阴道有少量黄色或血性白带，伴阴部烧灼痛和性交痛。 　　(2)常伴有尿频、尿痛等不适。 　　(3)检查见阴道黏膜菲薄、充血、皱襞消失，有出血斑点，甚至表浅破损。 　　5.阿米巴性阴道炎 　　常继发于肠道阿米巴病，原发于阴道者几乎没有。 　　(1)大量阴道分泌物，呈血性、浆液性或黄色脓性黏液，具有腥味。 　　(2)外阴、阴道因分泌物刺激而有疼痛、不适。 　　(3)患者曾有腹泻或痢疾史。 　　(4)检查可见外阴、阴道有溃疡，溃疡边缘隆起，基底有黄色坏死碎片，易出血。 　　(5)分泌物涂片检查或培养找到阿米巴滋养体。溃疡活检可找到原虫。 　　6.阴道内异物残留 术后或产后阴道内残留纱布未取出或长期安放子宫托均可引起脓性白带，伴有奇臭。妇科检查时即能发现。 　　7.阴道癌 原发性醇道癌少见，一般多继发于宫颈癌。因阴道无腺体，故大多为鳞状上皮细胞癌，极少数为腺癌。 　　(1)40岁以上，特别是绝经后发病者为多。 　　(2)早期为无痛性阴道出血，晚期继发感染，有脓血性分泌物。 　　(3)检查病变多位于阴道上l/3的阴道壁，形态不一，表现为硬块、结节、溃疡或菜花状生长，接触性出血明显。 　　(4)取病变组织活检可证实，但必须排除宫颈癌的存在。 　　8.急性宫颈炎 临床上淋球菌可引起急性宫颈炎和颈管内膜炎。此外，在产褥期内链球菌、葡萄球菌等化脓性细菌感染也可引起急性宫颈炎。 　　(1)阴道有大量脓性分泌物排出。 　　(2)宫颈充血、水肿，颈管内见大量黄绿色脓性分泌物。 　　(3)淋球菌感染时，常同时合并有阴道黏膜充血、水肿。 　　(4)若淋球菌由颈管上升。可引起急性淋球菌性输卵管炎。 　　9.慢性宫颈炎(包括慢性宫颈管内膜炎) 　　宫颈阴道部黏膜为单层光滑呈鲜红色柱状上皮覆盖时仍为正常宫颈，一般无症状。但当其表面呈沙粒状甚至乳突状不平时则可导致白带增多，称慢性宫颈炎。但必须通过宫颈刮片、阴道镜检甚至宫颈活检除外宫颈上皮内瘤变和早期宫颈浸润癌的存在。 　　(1)宫颈阴道都黏膜部分呈沙粒状或乳突状鲜红色，表面有较多黏稠白色分泌物覆盖。白带常规有白细胞，但无致病微生物发现。 　　(2)宫颈管外口处乳白色或黄白色黏液分泌物增多，不易拭净，一般为慢性宫颈管内膜炎。白带常规检查有白细胞增多，若找到淋球菌或细胞内衣原体包涵颗粒时，应分别确诊为慢性淋球菌宫颈炎或慢性衣原体宫颈炎。 　　10.宫颈结核 一般是继发于子宫内膜结核和输卵管结核，患者多有肺结核史。 　　(1)早期有接触性出血。 　　(2)阴道有脓血性分泌物。 　　(3)妇科检查发现宫颈颗粒状糜烂或溃疡形成，亦可呈菜花状，接触性出血明显。但肉眼观察。难以与宫颈癌区分。 　　(4)宫颈活检镜下找到结核结节即可证实，并可除外宫颈癌。 　　11.宫颈癌 多发生于40岁左右的妇女，但近年此病有年轻化趋势。以鳞状上皮细胞癌为多，少数为腺癌。 　　(1)早期宫颈癌有接触性出血。 　　(2)中、晚期宫颈癌特别是晚期宫颈癌有大量脓血性白带，奇臭。 　　(3)晚期宫颈鳞状上皮细胞癌外观呈结节状、菜花状或火山口状溃疡，质脆易出血。 　　(4)宫颈腺癌可能仅有宫颈呈桶状增大、质硬，表面光滑或轻