低血糖的临床表现主要有两大类，一类是自主神经系统兴奋并释放肾上腺素引起的后果，常随着血糖的急剧下降而出现，另一类是由于脑葡萄糖利用减少，常随血糖缓慢下降或低血糖时间延长而发生，主要表现在较大儿童，由于自主神经兴奋释放肾上腺素过多引起的症状有多汗，颤抖，心动过速，烦躁，神经紧张不安，易受刺激，饥饿感，恶心和呕吐，由于脑葡萄糖利用减少引起的症状有头痛，视力障碍，乏力，表情淡漠或抑郁，不安易激动，语言和思维障碍，精神不能集中，意识模糊，智能降低，性格行为改变，僵木迟钝，嗜睡，甚至意识丧失而昏迷惊厥及永久性神经损伤。　　新生儿和小婴儿低血糖的症状模糊不明显，常被忽略，并且无特异性，小婴儿低血糖可表现为发绀发作，呼吸暂停，呼吸困难，拒食奶，突发的短暂性肌阵挛，衰弱，嗜睡和惊厥，体温常不正常。

　　诊断　　小儿发生低血糖的病因，极为复杂，为了诊断及时，除了详细的病史，发生低血糖的年龄，时间，病情等均非常重要，出生新生儿特别是早产婴，未成熟儿或小于胎龄儿生后1周内发生低血糖多为新生儿暂时性低血糖，糖尿病母亲的新生儿，红细胞增多症或头小，身体内脏大和舌大的新生儿低血糖应考虑高胰岛素血症，有肝大时考虑各种酶缺乏，从临床详细的病史和细致的体检发现低血糖的病因线索，进行必要的检查，表2列出主要低血糖的代谢异常特点，有助于诊断和鉴别诊断，低血糖发作时应及时取血测血糖，胰岛素，酮体，丙氨酸，乳酸，血脂和尿酸等，作为鉴别诊断的资料，必要时观察胰升糖素刺激试验和输入丙氨酸和甘油后观察血葡萄糖的反应，临床无急性低血糖发作时可延长空腹时间至24～32h诱发低血糖发生，有内分泌腺功能障碍表现的检查内分泌腺功能可及时得到诊断，最后对酶缺乏的准确诊断必须进行酶活性的测定。　　鉴别诊断　　本症是由多种原因所引起的，故应及时深入检查，特别是鉴别胰岛β细胞瘤或增生与功能性原因不明性低血糖症，一般而言后者大都较轻，仅有明显的交感神经或肾上腺素过多症候群;而前者则大脑神经，精神症状明显，可结合实验室及其他特殊检查以明确诊断。　　1.对发作性(特别在空腹)精神-神经异常，惊厥，行为异常，意识障碍或昏迷者，尤其是对用胰岛素或口服降糖药治疗的糖尿病患者，应考虑到低血糖症的可能，及时查验血糖，值得注意的是，有些低血糖病人在就诊时血糖正常，并无低血糖症状，往往仅表现为慢性低血糖的后遗症，如偏瘫，痴呆，癫痫，精神失常，儿童智商明显低下等，以致临床常误诊为精神病，癫痫或其他器质性脑病(如脑炎等)，因此，应与其他中枢神经系统器质性病变的疾病相鉴别，如脑炎，多发性硬化，脑血管意外，癫痫，糖尿病酮症酸中毒昏迷，糖尿病非酮症高渗性昏迷，精神病，药物中毒等。　　2.空腹，餐后数小时或体力活动后出现交感神经兴奋为主要表现的低血糖症，应与具有交感神经兴奋表现的疾病，如甲状腺功能亢进症，嗜铬细胞瘤，自主神经功能紊乱，糖尿病自主神经病变，更年期综合征等相鉴别。　　3.酗酒后出现的低血糖症应与酒醉相鉴别 乙醇不仅可引起低血糖，也可引起酮症，有时乙醇引起的低血糖及酮症可被误认为糖尿病酮症酸中毒，这是诊断时需注意的。

　　低血糖几乎是胰岛素治疗不可避免的副作用，但是，注意以上细节可减少低血糖的风险并尽可能避免严重低血糖。　　1.视力或认知能力不佳的家长应尽量避免为孩子注射胰岛素。　　2. 注射常规胰岛素后20分钟左右即可进食，注射速效胰岛素者应在注射后马上进食或改到餐后注射。如果血糖特别高也可以不进餐，但必须在医生指导下使用。　　3.尽可能保持饮食恒定，要克制孩子的饮食。面对不可口的饭菜也要按量进食。　　4.注射前仔细核对药名和剂量如果同时使用两种胰岛素，注射前应该仔细核对，千万不能搞错。　　5.注患儿不要在空腹时运动，有体育课时可在运动前加餐或减少胰岛素用量;上学时可在书包中放少量糖果，以备自救。患儿口袋中应放有“糖尿病”的卡片。对婴幼儿糖尿病患者来说，注意不要把血糖控制得过低，尽量避免发生严重低血糖。　　6. 家长应经常监测患儿的血糖，尽量做到每周测1次深夜2：00的血糖，尤其在患儿软弱无力、精神不振的情况下，应迅速测血糖，仔细核对胰岛素用量。　　小儿低血糖治疗方法　　1.急救措施：　　(1)口服葡萄糖或含葡萄糖食物：建议饮用一杯果汁或加3匙糖的糖水,一杯牛奶亦可奏效.建议胰岛素治疗病人随时携带糖果或葡萄糖片。　　(2)静脉推注葡萄糖：婴儿低血糖急性发作时静滴25%～50%葡萄糖0.5～1g/kg，立即静推，同时用胰升血糖素15μg/kg，肌注，必要时每30分钟一次，用2～3次。在某些病人中可诱发明显高血糖症及强烈兴奋胰岛素分泌.　　(3)胰高血糖素：儿童为0.025~0.1mg/kg(最大剂量1mg).若胰高血糖有效,低血糖症的临床症状通常在10~25分钟内缓解.若病人对1u胰高血糖素在25分钟内无反应,再一次注射不可能有效,不主张第二次注射.主要副作用是恶心,呕吐.胰高血糖素的疗效主要取决于肝糖原储存量,胰高血糖素对饥饿或长期低血糖病人几乎没有疗效。　　2.对症治疗：　　(1)缺乏糖皮质类固醇、生长激素或甲状腺激素引起的低血糖，可用相应的激素替代治疗。　　(2)皮质激素：如氢化可的松5mg/(kg·d)，分3次静脉注射或口服，或泼尼松1～2mg/(kg·d)，分3次口服。效果不明显时改用胰高糖素30μg/kg，最大量为1mg，需同时静脉注射葡萄糖。　　(3)肾上腺素：用量为1：2000肾上腺素皮下注射，从小量渐增，每次<1ml。二氮嗪10～15mg/(kg·d)分3～4次口服，对抑制胰岛素的分泌有效。　　(4)高胰岛素血症： 静脉输入葡萄糖急救后开始服用皮质激素，效果不明显时改用人生长激素每日肌注1U计3天，轻症可试用氯甲笨噻嗪，每日5～15mg/kg，二氮嗪，开始剂量5～10mg/(kg·d)，分2～3次口服，一般10～15mg/(kg·d)有效，最大剂量至20～25mg/(kg·d)，可供长期使用。注意长期使用不可骤然停药。药物治疗效果不明显时需剖腹探查，发现胰腺腺瘤则切除，如无胰腺瘤时切除85%～90%的胰腺组织。　　(5)胰岛素分泌胰岛细胞瘤：需要手术治疗.最多见单个胰岛素瘤,切除可治愈,但肿瘤定位困难(约14%胰岛素瘤为多发性),常需再次手术或胰腺部分切除.术前,二氮嗪和奥曲肽可用于抑制胰岛素分泌.有胰岛素分泌的胰岛细胞癌病人一般预后差。　　(6)由于摄入果糖,半乳糖或亮氨酸激发的低血糖症,治疗方法是限制或阻止这些物质的摄入.发生在胃肠道术后或特发性饮食性低血糖需要多次,少量高蛋白,低碳水化合物饮食。　　(7)低血糖严重损害脑细胞引起继发性癫痫者，以抗癫痫药物治疗。　　(8)酮症性低血糖：在低血糖不发作的间期应常测尿酮体，如尿酮体阳性，预示数小时后将有低血糖发生，可及时给含糖饮料，防止低血糖的发生。　　(9)糖原代谢病除高蛋白饮食外，尚可服用生玉米淀粉液，粉量每次1.75g/kg，每6h 1次，于餐间、睡前及夜间服用，可使病情好转。　　(10)枫糖尿症患者饮食中应限制亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸含量，加服硫胺0.3～1.0g/d，每逢感染易出现低血糖时应输注葡萄糖。　　(11)非胰岛素分泌间质瘤对手术切除疗效好。　　3.干细胞疗法　　干细胞是一类具有自我复制能力的多潜能细胞，在一定条件下，它可以分化成多种功能细胞，因此干细胞可用于治疗各种细胞损伤性疾病，糖尿病就是一个很好的例子，由于分泌胰岛素的胰岛β细胞受损，所以胰岛素量分泌不足，血糖持续升高，长此以往病情得不到控制，就会全身性器官功能紊乱，随之各种并发症产生。干细胞可以修复受损的胰岛β细胞，恢复胰岛功能，使之正常分泌胰岛素，进而康复糖尿病。

　　(一)发病原因　　1.血浆葡萄糖与新生儿的脑发育　　葡萄糖是人体能量代谢的重要环节，葡萄糖几乎是新生儿脑耗氧代谢的全部物质，成年人肝脏产生的葡萄糖60%～80%被脑利用，而新生儿80%～100%被脑利用，足月新生儿体重3.5kg时脑重量约为450g，每100g脑组织每分钟利用葡萄糖4～5mg，约为20mg/min，婴儿和儿童每分钟产生影响葡萄糖5～8mg/kg，肝脏生成葡萄糖率为每分钟5～7mg/kg，因此肝脏产生的葡萄糖全都被脑所利用，内源葡萄糖的产生与体重<40kg以内的人和脑生长呈完全的正相关，由于生后第1年脑发育最快，葡萄糖的利用率最大，于生后第1年内发生低血糖时婴儿脑损伤的程度也最严重，月龄越小婴儿低血糖的危害性也越大，对脑发育和脑功能的损害也更为重要，新生儿低血糖时由于肝糖原的储存量有限，为维持脑细胞能量而使脑组织的成分如结构蛋白质，髓鞘等物质裂解，产生氨基酸及酮体等作为脑代谢的物质，因而脑组织被损伤，新生儿脑利用酮体的能力虽然较高，但是产生酮体的量极有限，特别高胰岛素低血糖时抑制糖原和脂肪的分解，缺乏糖异生的基质，因而对脑损伤更为严重，脑细胞膜功能完全破坏致永久性脑损伤，脑灰质萎缩，脑白质髓鞘减少，脑皮质亦萎缩。　　2.病因分类与特点　　(1)新生儿期生糖基质不足：早产婴和低出生体重儿低血糖发生率高的主要原因是由于肝糖原和肌糖原的储备量不足，体脂成为供应能量的主要物质，由于婴儿小，特别是早产婴和未成熟儿或胎盘营养供应受损以及糖异生所需的酶系统发育不充分等是发生低血糖的主要原因。　　多数新生儿的激素水平正常，出生后胰岛素减低，胰升糖素增高，hGH及皮质醇多正常，未成熟儿以及特别是双胎小婴儿，严重呼吸窘迫综合征，妊娠毒血症母亲的婴儿等由于除肝糖原储存减少外，脂肪储存量亦少，脂肪动员生成的游离脂肪酸和酮体均低，因而易于发生低血糖，近年来已重视对于新生儿和低出生体重儿提早给予脂肪酸和脂肪食物和其他生糖前体如丙酮酸，乳酸等促进新生儿的糖异生，给这类食物可使糖异生增强血糖增高而防止空腹产生的低血糖;并防止血糖对糖异生抑制物的反应，现在主张对新生儿尽早喂食，生后4～6h即开始喂食，不能进食的静脉输入葡萄糖按每分钟5～10mg/kg的量输入，必要时可每天给可的松5mg/kg，分3次服或泼地松1～2mg/kg，1次/d，监测并维持血糖浓度，生后3～5天的正常婴儿能自然维持血糖正常。　　(2)新生儿高胰岛素血症：糖尿病母亲的婴儿可有暂时性高胰岛素血症，妊娠糖尿病的发生率约2%，此类婴儿多较大，多血质，体内储存糖原，蛋白质及脂肪充分，糖尿病母亲的新生儿出生后有高胰岛素血症同时胰升糖素的分泌减少，与正常新生儿不同，同时由于交感神经兴奋，肾上腺髓质的肾上腺素耗尽，因此内生葡萄糖的产生量减少，因而易于发生低血糖。　　新生儿出生时成红细胞增多症者亦有高胰岛素血症，形体亦较大，其胰岛素分泌增高的机制还未完全明了，可能与溶血产生谷胱甘肽增多有关，因谷胱甘肽使胰岛素的二硫键破裂引起代偿性分泌过高有关。　　治疗糖尿病母亲婴儿需静脉输入葡萄糖液，但高血糖又可引起胰岛素的释放导致低血糖反跳，因此输注葡萄糖需维持到高胰岛素血症消失，胰岛素降至正常水平，血糖维持在6.7～8.3mmol/L，输入葡萄糖率为每分钟6～10mg/kg，可防止发生低血糖反跳，但每个患儿的输糖量应根据个体需要进行调整，监测血糖避免发生高血糖使胰岛素分泌又增加，另外对糖尿病母亲在孕期内血糖应控制达到基本正常，可减少出生婴儿并发症的发生。　　(3)婴儿和儿童的高胰岛素血症：高胰岛素血症可发生于任何年龄，新生儿期高胰岛素血症亦可以不是糖尿病母亲引起的，当临床上婴儿出现低血糖症状时，如发作性衰弱无力，紧张不安或惊厥发作时，应采血同时测血糖和胰岛素，正常情况当血糖<2.2mmol/L(40mg/dl)时，血胰岛素浓度应<5μU/ml，而不应>10μU/ml，高胰岛素血症婴儿在低血糖时血胰岛素常>10μU/ml，如反复出现两次以上低血糖而胰岛素水平高时即可诊断为高胰岛素血症，有的婴儿或儿童较小，不进食即出现低血糖症状，总之同时有低血糖和血高胰岛素>10μU/ml时即可诊断为高胰岛素血症。　　①Beckwith-Weidemann综合征：本综合征病人约50%有高胰岛素血症，特点是巨大身体和内脏，大舌，小头畸形及脐疝，耳郭外侧或耳垂有裂痕，脑发育落后，高胰岛素血症是由于弥漫性胰岛细胞增生或成胰岛细胞增殖症并有低血糖，有发生肝母细胞瘤，畸胎瘤等的倾向。　　②亮氨酸敏感性低血糖：过去诊为亮氨酸敏感性低血糖症的病人由于现代诊断技术的进步大部分确诊为β细胞增生，腺瘤或成胰岛细胞增殖症，使本症的诊断减少，这种病人可能是胰岛细胞成熟障碍综合征(islet cell dysmature syndrome)的一种变异，如病情延续到5～7岁后发生低血糖时称为亮氨酸敏感功能性高胰岛素血症，特点是食用蛋白质食物及亮氨酸后诱发低血糖发作，给予低亮氨酸食物或二氮嗪(氯甲苯噻嗪)或加用皮质激素可能控制低血糖。　　(4)内分泌激素的缺乏：皮质醇和生长激素是主要拮抗胰岛素的激素，是维持血糖在体内稳定的重要因素，单纯的生长激素缺乏或全垂体功能减低者，和(或)ACTH-糖皮质激素不足，使糖原异生的酶活性和基质生成减少，糖异生障碍，空腹时出现低血糖，艾迪生病及肾上腺脑白质病等亦可有低血糖，另外，肾上腺髓质缺乏反应的人当血糖降低时，肾上腺素的分泌不增加，不能促进糖原的分解，以致血糖不能上升，常停留在低水平，胰升糖素缺乏也引起低血糖。　　(5)基质的限制(substrate limited)：　　①酮症性低血糖：为儿童低血糖最常见的病因，多于18个月～5岁起病，至8～9岁自然缓解，病史中有食入少或晚餐未进食，次晨睡眠难以唤醒或发生惊厥，低血糖时有酮血症及酮尿症，血胰岛素为正常低限5～10μU/ml，过夜后的基础状态是血中丙氨酸明显减低，输入丙氨酸(250mg/kg)后血糖可升高，而血乳酸和丙酮酸基本正常，输入果糖和甘油，血糖也升高，以上均说明是缺乏糖异生的基质，进食后血糖正常，其他代谢和激素均正常。　　丙氨酸是惟一的生糖氨基酸，其他氨基酸经代谢后生成丙氨酸，酮症性低血糖实际是低丙氨酸血症，可能涉及蛋白质复杂代谢的某些过程，主要是肌蛋白分解代谢生成丙氨酸为糖异生的基质，在新生儿期可有暂时性低血糖史，肌肉组织减少时易发生酮症性低血糖，8～9岁后自然缓解可能因肌肉量发育增多，另外也有人认为是肾上腺素分泌紊乱的结果，但切除双侧肾上腺用糖皮质激素代替治疗的病人很少发生低血糖，对于肾上腺素缺乏是酮症性低血糖的病因还争议很大。　　酮症性低血糖的治疗是给以高蛋白高糖饮食，在低血糖不发作的间期应经常测尿酮体，如出现尿酮体( )预示数小时后将有低血糖发生，给含糖饮料，不能耐受时可静注葡萄糖或服用皮质醇治疗一个疗程。　　②枫糖尿症：为支链氨基酸代谢中α-酮酸氧化脱羧酶(branched-chain α-keto acid oxidativedecarboxylase)缺乏，支链氨基酸有亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸在血中增多，尿中排出酮酸增多，尿有类似枫糖味，患儿有呕吐，淡漠，嗜睡，肌张力高和惊厥，低血糖发生前血中亮氨酸增高。　　(6)糖原贮积症：糖原贮积症中Ⅰ型，Ⅲ型，Ⅳ型和O型有低血糖发生，其中以Ⅰ型葡萄糖-6-磷酸酶缺乏较为多见。　　①Ⅰ型：为葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，是糖原分解和糖异生产生葡萄糖的最后一步所需的酶，此酶缺乏使葡萄糖生成减少，从婴儿早期即有严重的低血糖和糖代谢紊乱，出现高乳酸血症，血酮体增高，高尿酸血症，酸中毒和肝脏增大，治疗的改进改善了预后，为了避免低血糖的发生，尽早确诊后给予夜间胃管连续喂食，或日夜均3～4h进食一次，食物成分应以60%～70%的糖及淀粉，少食果糖及半乳糖，蛋白质12%～15%，脂肪15%～25%，夜间鼻管喂养给每天食物总热量的1/3，于8～12h连续缓慢滴入(国外有商品配方)，可改善代谢的紊乱和防止发生低血糖，最近报道用生玉米淀粉糊4～6次/d喂养治疗可改善症状，最终的治疗方法为肝移植。　　②Ⅲ型：为脱支酶缺乏，使糖原分解产生葡萄糖减少，但糖异生途径正常，因此低血糖症状较轻。　　③Ⅳ型：为肝磷酸化酶缺乏，可发生于糖原分解中激活磷酸化酶的任何一步，偶有低血糖发生，肝功有损害。　　④O型：为糖原合成酶缺乏，肝糖原合成减少，易发生空腹低血糖和酮血症，而餐后有高血糖和尿糖，治疗为多次高蛋白饮食，能改善代谢和生长。　　(7)糖异生的疾病：糖异生发生障碍可引起低血糖，常见的有：　　①果糖-1,6-二磷酸醛缩酶缺乏：此酶缺乏阻断了糖异生前体转变为果糖-1,6-二磷酸，影响糖异生，可发生空腹低血糖，肝糖原储备正常时可不发生低血糖，临床与糖原贮积症Ⅰ型表现相似，治疗应禁止食用含果糖食物，并给低蛋白(12%)，正常脂肪(30%)及高糖类食物，可维持正常生长发育，必要时亦可用夜间胃内滴注食物，防止低血糖。　　②丙酮酸羧化酶缺乏：此酶是作用于丙酮酸转变为乙酰乙酸的重要酶，本病特点为亚急性脑髓鞘病(subacute encephalomyelopathy)，血中乳酸，丙酮酸不能利用，在血中增高，空腹时有轻度低血糖。　　③磷酸烯醇丙酮酸羧激酶(phospho enol pyruvate carboxkinase，PEPCK)缺乏：此酶为糖异生的限速酶，缺乏时发生严重空腹低血糖，可发生于出生后24h，PEPCK在肝脏总的酶活性正常，但是在线粒体外的胞浆(cytosolic)部分中此酶缺乏，并认为这部分的酶活性对糖异生有重要作用，在肝肾及其他组织PEPCK缺乏时组织有广泛的脂肪浸润是由于乙酰CoA增多使脂肪合成，临床特点为严重低血糖，血中乳酸，丙酮酸均正常，有轻度代谢性酸中毒，确诊只有肝活检酶活性测定，临床很少能作出正确诊断，治疗为多次高糖饮食，避免较长时间空腹，有助于糖原合成，因糖原分解正常有一定代偿功能。　　(8)脂肪酸氧化的缺陷：脂肪酸氧化为糖异生提供基质对血糖的作用亦很重要，如先天或药物引起脂肪酸代谢缺陷可发生空腹低血糖，各种脂肪代谢酶的先天缺乏可引起肉毒碱缺乏或脂肪酸代谢缺陷，使脂肪代谢中间停滞，不能生成酮体，出现低血糖，肝大，肌张力减低和惊厥等。　　长链，中链或短链脂肪酸代谢中乙酰CoA脱氢酶缺乏时血浆肉毒碱亦减低，临床表现类似瑞氏综合征，严重低血糖昏迷发作，心脏和呼吸抑制，代谢性酸中毒而无酮症，肌张力低，抽风和带有腐蚀性气味可作为诊断的线索，患儿的生存依赖于酶缺乏的严重程度，脂肪酸代谢障碍的发病率约为1∶15000，有待分子诊断方法的发展，才能使进行新生儿筛查成为可能。　　(9)其他酶的缺乏及其他原因：　　①半乳糖血症：为半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶缺乏，患儿于食乳后发生低血糖，半乳糖-1-磷酸不能利用而在体内累积，产生中毒症状，如腹泻，肝大，黄疸，酸中毒，并可引起肾和脑损伤，并抑制肝释放葡萄糖。　　②果糖不耐受症：为果糖1-磷酸醛缩酶或是果糖1,6-二磷酸酶的缺陷，婴儿只食母乳，不出现症状，但在添副食时则以出现。　　③其他肝脏的损害：严重的和慢性的肝脏病变(损害超过肝脏80%)可影响糖代谢，急性病毒性肝炎，肝硬化，肝脏中毒及其他肝，胆疾病皆可引起低血糖，年幼儿患瑞氏(Reye)综合征，发生脑病伴有肝脂肪变，亦可有低血糖。　　④药物中毒：　　A.急性酒精中毒，儿童很少见，多因葡萄糖利用增加，并干扰糖异生，可致低血糖。　　B.柳酸盐中毒，柳酸盐使胰岛素分泌增加引起低血糖。　　⑤小肠吸收减少：如慢性腹泻，吸收不良综合征，肾病的水肿期等，均可使小肠吸收功能发生障碍，空腹不超过24h即可出现低血糖发作。　　⑥难控制的低血糖发作：曾有报告2例婴儿有难控制的低血糖发作症状，低血糖发作时脑脊液中葡萄糖减低乳酸减低而血糖正常，正常脑脊液葡萄糖与血糖的比例为0.8，病人为0.2～0.4，经红细胞检查发现红细胞葡萄糖转运蛋白有缺陷，提示脑脊液葡萄糖转运可能有同样缺陷，有待进一步证明。